Pitvarfibrilláció CABG és PCI után (AFAF)

A pitvarfibrilláció (AF) a klinikai gyakorlatban a leggyakoribb szívritmuszavar, amely a stroke, a szívelégtelenség és a halál fokozott kockázatával jár. Az orális antikoaguláció (OAC) az egyetlen olyan kezelés, amely az új antiarrhythmiás gyógyszerek és ablációs technikák ellenére képes csökkenteni az AF-betegek mortalitását.

A posztoperatív AF az aortocoronaria bypass műtéten (CABG) átesett betegek egyharmadát érinti. Jellemzően egy 24-48 órás AF-epizód, amely a második posztoperatív napon kezdődik, és az érintett betegek rendszerint szinuszritmusban távoznak. A posztoperatív AF a 30 napos mortalitás növekedésével jár azokhoz a betegekhez képest, akik a kórházi tartózkodás alatt szinuszritmusban szenvednek. Későbbi tanulmányok kimutatták, hogy a posztoperatív AF-es epizódban szenvedő CABG-betegeknél magasabb a hosszú távú mortalitás, mint a szinuszritmusban (SR) szenvedő betegeknél. Különösen a posztoperatív AF-ben szenvedő betegeknél megduplázódott a hosszú távú kardiovaszkuláris mortalitás, ami főként a fatális ischaemiás stroke és a szívhalál megnövekedett kockázatával magyarázható. A jövőbeni AF kockázata megnő a posztoperatív AF-ben szenvedő betegeknél, és a posztoperatív AF-es epizódban szenvedő betegek egynegyedénél később alakul ki AF. Hat éves követés után a posztoperatív AF-ben szenvedő betegek 9,1%-ánál fordult elő letális vagy nem letális ischaemiás stroke, szemben az SR-ben szenvedő betegek 3,0%-ával (p=0,002).

Minden CABG-n áteső beteg egyszeri vagy kettős thrombocyta-aggregációt gátló terápiát kínál a gyógyszerkibocsátó sztentek jelenlététől és a koszorúér-betegség típusától függően. A thrombocyta-aggregációt gátló terápia nem nyújt védelmet a thromboemboliás betegségek ellen AF-ben szenvedő betegeknél. A posztoperatív AF epizódjában szenvedő betegek véralvadásgátló kezelésének javallata alapvetően nem különbözik az AF más típusaitól. Tekintettel a posztoperatív AF tipikus epizódjának rövid időtartamára, a warfarint ritkán írják fel az elbocsátáskor (egy vizsgálatban 3,6%).

A pitvarfibrilláció a szívinfarktus gyakori szövődménye, az újonnan fellépő AF incidenciája 5-20% között van. Az ST-elevációval járó szívinfarktus (STEMI) miatt akut percutan coronaria intervención (PCI) átesett betegek 5-6%-ánál posztoperatívan jelentkezik az újonnan kialakuló AF, és ez a kedvezőtlen kimenetelek markere. A PCI-t követő műtét utáni időszakon túli szívritmus-tanulmányok azonban hiányoznak.

Az összes AF körülbelül egyharmada tünetmentes, csendes és gyakran paroxizmális. Úgy tűnik, hogy a stroke kockázata ugyanaz a csendes AF esetén, mint a tünetekkel járó AF esetén. A néma AF-szűrés a kézi ambuláns EKG-felvevőkkel hatékony módszernek bizonyult az AF-epizódok rögzítésére, és jobb, mint a 24 órás Holter-felvételek.

A PCI-t és a CABG-t összehasonlító kísérletekben következetes különbség mutatkozik a stroke arányában. A Syntax vizsgálatban a stroke incidenciája egyéves követés után 2,2% volt a CABG-csoportban, szemben a PCI-csoport 0,6%-ával. A Freedom-próbában a stroke incidenciája öt év után 5,2% volt a CABG-csoportban és 2,4% a PCI-csoportban. Megjegyzendő, hogy ezekben a vizsgálatokban nem észleltek különbségeket a posztoperatív AF vagy az OAC-kezelés gyakoriságában.

Összefoglalva, számos tanulmány kimutatta a késői kardiovaszkuláris halálozás és az ischaemiás stroke kockázatát a posztoperatív AF-betegeknél, és a PCI és a CABG közötti stroke-arány különbsége az elbocsátás utáni nem védett AF-epizódokkal magyarázható.

A kutatók ezért azt feltételezik, hogy a CABG-n átesett betegeknél nagyobb a néma AF kockázata a műtét után, mint a PCI-n átesett betegeknél, és ez a különbség magyarázatot adhat a PCI-ben és a CABG-ben szenvedő betegek stroke-arányának néhány különbségére. Ez a tanulmány javíthatja az AF-detektálást a betegcsoportokban, és az OAC elindításával a csendes AF-ben szenvedő betegeknél is csökkentheti a stroke kockázatát.