Migotanie przedsionków po CABG i PCI (AFAF)

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią obserwowaną w praktyce klinicznej i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru, niewydolności serca i śmierci. Doustna antykoagulacja (OAC) jest jak dotąd jedyną metodą leczenia, która może zmniejszyć śmiertelność u pacjentów z AF, pomimo nowych leków antyarytmicznych i technik ablacji.

Pooperacyjne AF dotyka jedną trzecią pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Typowo charakteryzuje się epizodem AF trwającym 24-48 godzin, rozpoczynającym się w drugiej dobie po operacji, a chorzy są zwykle wypisywani w rytmie zatokowym. Pooperacyjne AF wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością 30-dniową w porównaniu z chorymi z rytmem zatokowym podczas pobytu w szpitalu. Późniejsze badania wykazały, że pacjenci po CABG z epizodem pooperacyjnego AF mają zwiększoną długoterminową śmiertelność w porównaniu z pacjentami z rytmem zatokowym (SR). W szczególności pacjenci z pooperacyjnym AF mają dwukrotnie dłuższą długoterminową śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, co tłumaczy się głównie zwiększonym ryzykiem śmiertelnego udaru niedokrwiennego i zgonu sercowego. Ryzyko przyszłego AF jest zwiększone u pacjentów z pooperacyjnym AF, a u jednej czwartej pacjentów z epizodem pooperacyjnego AF rozwija się później AF. Po sześciu latach obserwacji 9,1% pacjentów z pooperacyjnym AF miało śmiertelny lub niezakończony zgonem epizod udaru niedokrwiennego, w porównaniu z 3,0% pacjentów w SR (p=0,002).

Wszystkim pacjentom poddawanym CABG proponuje się pojedynczą lub podwójną terapię przeciwpłytkową w zależności od obecności stentów uwalniających lek i rodzaju choroby wieńcowej. Terapia przeciwpłytkowa nie zapewnia żadnej ochrony przed chorobą zakrzepowo-zatorową u pacjentów z AF. Wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z epizodem pooperacyjnego AF w zasadzie nie różnią się od innych typów AF. Biorąc pod uwagę krótki czas trwania typowego epizodu pooperacyjnego AF, warfaryna rzadko jest przepisywana przy wypisie (3,6% w jednym badaniu).

Migotanie przedsionków jest częstym powikłaniem zawału mięśnia sercowego, a częstość występowania AF o nowym początku wynosi od 5 do 20%. AF o nowym początku pojawia się po operacji u 5-6% pacjentów poddawanych ostrej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i jest markerem działań niepożądanych. Brakuje jednak badań rytmu serca poza okresem pozabiegowym po PCI.

Około jedna trzecia wszystkich AF jest bezobjawowa, niema i często napadowa. Ryzyko udaru mózgu wydaje się być takie samo w przypadku niemego AF, jak w przypadku objawowego AF. Badania przesiewowe w kierunku cichego AF przy użyciu ręcznych ambulatoryjnych rejestratorów EKG okazały się skutecznym sposobem rejestrowania epizodów AF i przewyższają 24-godzinne zapisy metodą Holtera.

W badaniach porównujących PCI i CABG istnieje spójna różnica w częstości udarów. W badaniu Syntax częstość występowania udaru po rocznej obserwacji wynosiła 2,2% w grupie CABG w porównaniu do 0,6% w grupie PCI. W badaniu Freedom częstość występowania udaru po pięciu latach wynosiła 5,2% w grupie CABG i 2,4% w grupie PCI. Warto zauważyć, że w tych badaniach nie odnotowano różnic w częstości występowania pooperacyjnego AF lub leczenia OAC.

Podsumowując, w kilku badaniach wykazano zwiększone ryzyko późnego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i udaru niedokrwiennego u pacjentów z AF po operacji, a różnicę w częstości występowania udarów między PCI a CABG można wytłumaczyć epizodami AF bez zabezpieczenia po wypisaniu ze szpitala.

W związku z tym badacze wysuwają hipotezę, że pacjenci poddawani CABG mają zwiększone ryzyko niemego AF po operacji w porównaniu z pacjentami poddawanymi PCI i że ta różnica może wyjaśniać niektóre różnice w częstości udarów między pacjentami przez PCI i CABG. Badanie to może poprawić wykrywanie AF w kohortach pacjentów, a poprzez rozpoczęcie OAC również u pacjentów z niemym AF potencjalnie zmniejszyć ryzyko udaru mózgu.