Atrieflimmer etter CABG og PCI (AFAF)

Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmien sett i klinisk praksis og er assosiert med økt risiko for hjerneslag, hjertesvikt og død. Oral antikoagulasjon (OAC) er den eneste behandlingen så langt som kan redusere dødeligheten hos AF-pasienter, til tross for nye antiarytmika og ablasjonsteknikker.

Postoperativ AF rammer en tredjedel av pasienter som gjennomgår aortokoronar bypass-kirurgi (CABG). Det er typisk preget av en episode med AF som varer i 24-48 timer, som starter den andre postoperative dagen, og berørte pasienter blir vanligvis utskrevet i sinusrytme. Postoperativ AF er assosiert med økt 30-dagers dødelighet sammenlignet med pasienter som er i sinusrytme under sykehusoppholdet. Senere studier har vist at CABG-pasienter med en episode med postoperativ AF har økt langtidsdødelighet sammenlignet med pasienter i sinusrytme (SR). Spesielt pasienter med postoperativ AF har doblet kardiovaskulær langtidsdødelighet, hovedsakelig forklart av økt risiko for dødelig iskemisk hjerneslag og hjertedød. Risikoen for fremtidig AF er økt hos pasienter med postoperativ AF, og en fjerdedel av pasienter med en episode med postoperativ AF utvikler senere AF. Ved seks års oppfølging har 9,1 % av pasientene med postoperativ AF hatt en dødelig eller ikke-letal episode av iskemisk hjerneslag, sammenlignet med 3,0 % av pasientene i SR (p=.002).

Alle pasienter som gjennomgår CABG tilbys enkel eller dobbel blodplatehemmende behandling avhengig av tilstedeværelsen av medikamentavgivende stenter og type koronararteriesykdom. Antiplatebehandling gir ingen beskyttelse mot tromboembolisk sykdom hos pasienter med AF. Indikasjonen for antikoagulasjon hos pasienter med en episode med postoperativ AF er i utgangspunktet ikke forskjellig fra andre typer AF. Gitt den korte varigheten av en typisk episode med postoperativ AF, er warfarin sjelden foreskrevet ved utskrivning (3,6 % i en studie).

Atrieflimmer er en vanlig komplikasjon ved hjerteinfarkt, med en forekomst av nyoppstått AF mellom 5-20 %. Nyoppstått AF forekommer postoperativt hos 5-6 % av pasientene som gjennomgår akutt perkutan koronar intervensjon (PCI) for hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), og er markør for uønskede utfall. Imidlertid mangler studier av hjerterytme utover den etter prosedyreperioden etter PCI.

Omtrent en tredjedel av all AF er asymptomatisk, stille og ofte paroksysmal. Risikoen for hjerneslag ser ut til å være den samme for stille AF som for de med symptomatisk AF. Screening for stille AF ved hjelp av håndholdte ambulerende EKG-opptakere har vist seg å være en effektiv måte å fange opp episoder med AF og overlegen 24-timers Holter-opptak.

I forsøk som sammenligner PCI og CABG, er det en konsekvent forskjell i slagfrekvens. I Syntax-studien var slagforekomsten ved ett års oppfølging 2,2 % i CABG-gruppen sammenlignet med 0,6 % i PCI-gruppen. I Freedom-studien var hjerneslagforekomsten ved fem år 5,2 % i CABG-gruppen og 2,4 % i PCI-gruppen. Merk at forskjeller i forekomsten av postoperativ AF eller behandling med OAC ikke ble registrert i disse studiene.

Avslutningsvis har flere studier vist økt risiko for sen kardiovaskulær død og iskemisk hjerneslag hos postoperative AF-pasienter, og forskjellen i slagfrekvens mellom PCI og CABG kan forklares med ubeskyttede episoder med AF etter utskrivning.

Etterforskerne antar derfor at pasienter som gjennomgår CABG har økt risiko for stille AF postoperativt sammenlignet med pasienter som gjennomgår PCI, og at denne forskjellen kan forklare noen av forskjellene i slagfrekvens mellom PCI- og CABG-pasienter. Denne studien kan forbedre AF-deteksjon i pasientkohorter og ved å starte OAC også hos pasienter med stille AF kan potensielt redusere risikoen for hjerneslag.