Fibrilace síní po CABG a PCI (AFAF)

Fibrilace síní (AF) je nejčastější arytmií pozorovanou v klinické praxi a je spojena se zvýšeným rizikem mrtvice, srdečního selhání a úmrtí. Orální antikoagulace (OAC) je zatím jedinou léčbou, která je schopna snížit mortalitu u pacientů s FS, a to navzdory novým antiarytmickým lékům a ablačním technikám.

Pooperační FS postihuje jednu třetinu pacientů podstupujících aortokoronární bypass (CABG). Typicky je charakterizována epizodou FS trvající 24–48 hodin, začínající druhý pooperační den, a postižení pacienti jsou obvykle propouštěni v sinusovém rytmu. Pooperační FS je spojena se zvýšenou 30denní mortalitou ve srovnání s pacienty, kteří jsou během pobytu v nemocnici v sinusovém rytmu. Pozdější studie ukázaly, že pacienti s CABG s epizodou pooperační FS mají zvýšenou dlouhodobou mortalitu ve srovnání s pacienty se sinusovým rytmem (SR). Zejména pacienti s pooperační FS mají dvojnásobnou kardiovaskulární dlouhodobou mortalitu, vysvětlovanou především zvýšeným rizikem fatální ischemické cévní mozkové příhody a srdeční smrti. Riziko budoucí FS je zvýšené u pacientů s pooperační FS a u jedné čtvrtiny pacientů s epizodou pooperační FS se později rozvine FS. Při šestiletém sledování mělo letální nebo neletální epizodu ischemické cévní mozkové příhody 9,1 % pacientů s pooperační FS, ve srovnání s 3,0 % pacientů v SR (p=0,002).

Všem pacientům podstupujícím CABG je nabídnuta jednoduchá nebo duální protidestičková léčba v závislosti na přítomnosti stentů uvolňujících léky a typu onemocnění koronárních tepen. Protidestičková léčba nenabízí žádnou ochranu před tromboembolickou nemocí u pacientů s FS. Indikace antikoagulace u pacientů s epizodou pooperační FS se v zásadě neliší od ostatních typů FS. Vzhledem ke krátkému trvání typické epizody pooperační FS je warfarin při propuštění předepisován jen zřídka (3,6 % v jedné studii).

Fibrilace síní je častou komplikací infarktu myokardu s incidencí nově vzniklé FS mezi 5–20 %. Nově vzniklá FS se vyskytuje po operaci u 5–6 % pacientů podstupujících akutní perkutánní koronární intervenci (PCI) pro infarkt myokardu s elevace ST (STEMI) a je markerem nepříznivých výsledků. Studie srdečního rytmu po postprocedurálním období po PCI však chybí.

Asi jedna třetina všech FS je asymptomatická, tichá a často záchvatovitá. Riziko cévní mozkové příhody se zdá být stejné u tiché FS jako u pacientů se symptomatickou FS. Screening tiché AF pomocí ručních ambulantních EKG záznamníků se ukázal jako účinný způsob zachycení epizod AF a lepší než 24hodinové Holterovy záznamy.

Ve studiích porovnávajících PCI a CABG existuje konzistentní rozdíl v četnosti mrtvic. Ve studii Syntax byla incidence cévní mozkové příhody při jednoročním sledování 2,2 % ve skupině CABG ve srovnání s 0,6 % ve skupině PCI. Ve studii Freedom byla incidence CMP po pěti letech 5,2 % ve skupině CABG a 2,4 % ve skupině PCI. Je třeba poznamenat, že rozdíly ve výskytu pooperační FS nebo léčby OAC nebyly v těchto studiích zaznamenány.

Závěrem lze říci, že několik studií prokázalo zvýšené riziko pozdní kardiovaskulární smrti a ischemické cévní mozkové příhody u pooperačních pacientů s AF a rozdíl v četnosti iktu mezi PCI a CABG lze vysvětlit nechráněnými epizodami FS po propuštění.

Vyšetřovatelé proto předpokládají, že pacienti podstupující CABG mají pooperačně zvýšené riziko tiché FS ve srovnání s pacienty podstupujícími PCI a že tento rozdíl může vysvětlovat některé rozdíly v četnosti mrtvice mezi pacienty s PCI a CABG. Tato studie může zlepšit detekci FS v kohortách pacientů a zahájením OAC také u pacientů s němou FS potenciálně snížit riziko cévní mozkové příhody.