Het effect van een vroege bril op de ontwikkeling van amblyopie (EGS)

Achtergrond van het onderzoek:

Amblyopie (prevalentie ca. 3,4%) ontwikkelt zich in de vroege kinderjaren wanneer de ogen van het kind een ernstige brekingsfout hebben, wanneer ze loensen, of beide. Het kan effectief worden behandeld met een bril en patching van het betere oog, maar de behandeling moet vóór de leeftijd van 6 jaar beginnen om effectief te zijn. Daarom moet de gezichtsscherpte bij alle kinderen van 4-5 jaar worden gemeten om amblyopie vroeg genoeg op te sporen. In een poging om de ontwikkeling van amblyopie helemaal te voorkomen, worden in sommige landen apparaten gebruikt om brekingsafwijkingen bij peuters te meten en, wanneer brekingsafwijkingen ernstig zijn, een bril te plaatsen voordat amblyopie ontstaat. In Vlaanderen is in 2012 begonnen met het meten van refractieve afwijkingen bij 1- en 2,5-jarigen, naast de reguliere zichtscreening met meting van de gezichtsscherpte op de leeftijd van 3, 4 en 5 jaar. Tussen 2012 en 2017 is het percentage 4-jarige brildragende kinderen waren gestegen van 4,7% naar 6,4%, maar het was niet bekend hoeveel gevallen van amblyopie voorkomen waren. Een prospectieve vergelijking lijkt gerechtvaardigd tussen deze nieuwe methode en het huidige landelijke screeningsprogramma voor gezichtsvermogen in Nederland.

Doel van de studie:

Onderzoeken of het behandelen van kinderen met hoge refractieafwijkingen op éénjarige leeftijd met een bril de ontwikkeling van amblyopie voorkomt.

Studie opzet:

We zullen een interventionele preventiestudie uitvoeren waarbij het effect van het voorschrijven van een bril aan kinderen met een hoge refractieve fout op 1-jarige leeftijd (interventie) vergeleken wordt met het niet voorschrijven van een bril (controle) op de prevalentie van amblyopie op 4-jarige leeftijd. Kinderen van 12-18 maanden oud wordt gerekruteerd door de onderzoeksarts na een bezoek aan de kindergezondheidscentra (CHC's) na 11 of 14 maanden. Brekingsfout zal bij alle kinderen worden bepaald door retinoscopie bij cycloplegie. Kinderen met een brekingsfout die de AAPOS 2003-criteria overschrijdt (Donahue et al. 2003) worden in dit onderzoek beschouwd als kinderen met een hoge brekingsfout. We verwachten dat 8% van alle kinderen volgens deze criteria een hoge brekingsfout zal hebben. Deze kinderen worden gerandomiseerd naar de interventiegroep of de controlegroep en worden gevolgd tot het eindonderzoek op 4-jarige leeftijd, waarbij de gezichtsscherpte als primaire uitkomstmaat dient. Als zich in de loop van het onderzoek amblyopie of scheelzien ontwikkelt, worden kinderen doorverwezen voor onmiddellijke behandeling en wordt de gezichtsscherpte op het moment van verwijzing als primaire uitkomstmaat gebruikt. Bij alle kinderen in de interventiegroep zal het naleven van het dragen van een bril elektronisch worden gemeten. Op 4-jarige leeftijd worden voorgeletterdheidsvaardigheden gemeten in de interventiegroep en de controlegroep.

De meerderheid van de kinderen, ongeveer 92%, zal op de leeftijd van één jaar een lichte of geen refractieafwijking hebben. Na het eerste onderzoek gaan deze kinderen door met de reguliere zichtscreening op de CHC's. Ze zullen hun gezichtsscherpte laten meten op 4-jarige leeftijd als onderdeel van de standaard zichtscreening in Nederland op de CHC's, die als secundaire uitkomst zal dienen. Als er onduidelijkheid bestaat over de visuele uitkomst op het CHC, krijgt het kind aanvullend onderzoek. Kinderen met amblyopie of scheelzien op de leeftijd van één jaar zullen van dit onderzoek worden uitgesloten en worden doorverwezen voor onmiddellijke behandeling. Uit ethische overwegingen zullen ook kinderen met een ernstige refractieafwijking op de leeftijd van één jaar, d.w.z. kinderen die de AAPOS 2003-criteria dubbel overschrijden, worden uitgesloten van dit onderzoek en worden doorverwezen voor onmiddellijke behandeling met een bril. Vanwege de aard en opzet van het onderzoek is blindering van de onderzoekers ter plaatse en van de deelnemers niet mogelijk.

Studiepopulatie:

Voor deze studie zullen we naar schatting 2000-4000 gezonde kinderen in de leeftijd van 12-18 maanden rekruteren na een bezoek aan een van de deelnemende CHC's, gevestigd in verschillende regio's van Nederland: Utrecht, Harderwijk/Ermelo/Putten, Tiel/Geldermalsen/Culemborg, Roermond/ Venlo en Eindhoven. Geschat wordt dat ongeveer 8% van alle geïncludeerde kinderen een hoge brekingsfout zal hebben.

Interventie (indien van toepassing):

Kinderen die zijn toegewezen aan de interventiegroep worden één tot drie keer per jaar onderzocht door de studie-orthoptist tot aan het eindonderzoek en krijgen een bril op, op basis van nauwkeurige vaststellingen van refractieafwijkingen door middel van retinoscopie bij cycloplegie. Kinderen met een hoge refractieve fout die zijn ingedeeld in de controlegroep, worden één tot drie keer per jaar onderzocht door de studie-orthoptist tot aan het eindonderzoek, maar krijgen geen bril op.

Primaire onderzoeksparameters/uitkomst van het onderzoek:

Het optreden van amblyopie bij het eindonderzoek, gestratificeerd naar gezichtsscherpte van het amblyopische oog in de interventiegroep en in de controlegroep. Het eindonderzoek vindt plaats op 4-jarige leeftijd, tenzij kinderen eerder zijn verwezen naar een orthoptist en/of oogarts, bijvoorbeeld bij vermoeden van amblyopie of strabisme voor het 4e jaar.

Secundaire onderzoeksparameters/uitkomst van het onderzoek:

• Prevalentie van amblyopie op 1-jarige leeftijd;
• Type en ernst van refractieafwijking op 1-jarige leeftijd;
• Optreden van amblyopie bij het eindonderzoek, gestratificeerd volgens de gezichtsscherpte van het amblyopische oog bij de kinderen zonder hoge refractieve fout op 1-jarige leeftijd;
• Voorgeletterdheid in de interventie- en controlegroep op 4-jarige leeftijd;
• Optreden van strabisme, vastgesteld bij het eindonderzoek in alle groepen.

Andere uitkomstmaten:

• Elektronisch gemeten overeenstemming met het dragen van een bril;
• De evolutie van brekingsfouten tussen 1 en 4 jaar;
• Geslacht;
• Familiegeschiedenis voor oogziekte;
• Etniciteit;
• Opleidingsniveau van de ouders, sociaaleconomische status en taalvaardigheid.

Aard en omvang van de lasten en risico's verbonden aan participatie, voordeel en groepsgebondenheid:

De verwachte belasting en risico's verbonden aan deelname zijn minimaal te noemen. Om de brekingsfout nauwkeurig te meten, zal retinoscopie worden uitgevoerd door studie-orthoptisten na het indruppelen van cycloplegische oogdruppels, zoals dagelijks gebeurt in de klinische praktijk van orthoptisten en kinderoogartsen. We brengen in elk oog 1 oogdruppel cyclopentolaat 1% aan, wat we na 10 minuten herhalen. Cyclopentolaat kan in zeldzame gevallen slaperigheid veroorzaken: kinderen zijn enkele minuten moeilijk wakker te maken, maar kunnen daarna weer wakker worden, wat zonder uitzondering zonder gevolgen is.