Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa) versus oestrogeen en progesteron voor luteale ondersteuning bij high-responders

De toediening van humaan choriongonadotrofine (hCG) voor de uiteindelijke rijping van de eicel is een geaccepteerde praktijk bij in-vitrofertilisatiebehandelingen (IVF). Bij patiënten met een hoge respons verhoogt het echter het risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) vanwege de langere halfwaardetijd in vergelijking met het natuurlijk uitgescheiden luteïniserend hormoon (LH), evenals de verhoogde synthese en secretie van vasoactieve stoffen. Gonadotropine-releasing hormone agonist (GnRHa)-triggering, als een alternatief voor hCG-triggering voor de uiteindelijke eicelrijping in antagonistprotocollen, zorgt voor een substantiële vermindering van deze complicatie bij high-responders. Het belangrijkste nadeel van het gebruik van GnRHa voor inductie van eicelrijping is echter een aanzienlijk lager zwangerschapspercentage in vergelijking met hCG-triggering. De primaire hypothese is luteale insufficiëntie als gevolg van toegenomen luteolyse. Om een ​​hoog zwangerschapspercentage na GnRHa-triggering te behouden, zijn verschillende benaderingen voor redding in de luteale fase onderzocht, waaronder een lage dosis hCG-bolussen, intensieve P- en E2-suppletie en een ''alles invriezen''-benadering met ingevroren-ontdooid embryotransfers in volgende cycli. Verschillende eerdere casusrapporten hebben aangetoond dat onbedoelde toediening van GnRH-agonisten tijdens de luteale fase zwangerschappen die via IVF zijn bereikt niet schaadt en bovendien zelfs implantatie zou kunnen ondersteunen.

Het mechanisme waardoor de GnRH-agonist de implantatiesnelheid verbetert, is onbekend. Er werden verschillende hypothesen gesuggereerd, waaronder het bevorderen van de instandhouding van het corpus luteum door uitscheiding van LH uit hypofyse-gonadotropinecellen, een direct effect op het endometrium en het embryo via GnRH-receptoren en een regulerend effect op de hCG-uitscheiding door de placenta in de pre-implantatiefase. In 2004 voerden Tesarik et al. een prospectieve gerandomiseerde studie uit met 276 eicelontvangers. Oöcyten van elke individuele donor werden verdeeld over twee ontvangers, van wie er één een enkele dosis van een GnRH-agonist (0,1 mg triptoreline) kreeg 3 dagen na de embryotransfer en de ander tegelijkertijd een placebo kreeg. Merk op dat het endometrium werd bereid door orale oestradiolvaleraatbehandeling gevolgd door vaginaal progesteron (Utrogestan), zoals algemeen aanvaard. De resultaten toonden significant hogere implantatie en levend geboortecijfer in de groep behandeld met GnRH-agonist in vergelijking met de controlegroep met significant hogere percentages tweelingzwangerschappen, terwijl er geen verschil in miskraam en abortuscijfers werd waargenomen tussen de twee onderzoeksgroepen. De auteurs concludeerden dat toediening van GnRH-agonisten op het moment van implantatie een positief effect heeft op het ontwikkelingspotentieel van het embryo. Het is belangrijk op te merken dat deze studie het effect evalueerde van een enkele dosis GnRH-agonist naast een conventionele luteale ondersteuning in een populatie van eicelontvangers die geen risico lopen op OHSS en die doorgaans hogere implantatie- en zwangerschapspercentages hebben, ook zonder GnRH-agonist. aanvulling. Een studie van Pirard et al. was de eerste die de toediening van alleen GnRH-agonist voor luteale ondersteuning evalueerde in vergelijking met de standaardbehandeling met vaginaal progesteron. De onderzoeksgroep omvatte 35 patiënten die werden behandeld met het antagonistische protocol. Intranasale GnRH-agonist (Buseriline) werd gegeven voor de uiteindelijke rijping van de eicel en luteale ondersteuning werd bereikt door toediening van intranasale GnRH-agonist tot 16 dagen na het ophalen van de eicellen. De controlegroep omvatte 18 vrouwen die werden behandeld met een lang GnRH-protocol voor onderdrukking van de hypofyse. De uiteindelijke rijping van de oöcyten werd bereikt door toediening van 10.000 eenheden hCG en vaginaal progesteron werd gebruikt voor luteale ondersteuning. Implantatie- en zwangerschapspercentages waren hoger in de onderzoeksgroep in vergelijking met de controlegroep, maar er werd geen statistische significantie bereikt. De progesteronspiegels op dag 5 waren significant lager, terwijl de LH-spiegels significant hoger waren gedurende de hele luteale fase in de onderzoeksgroep in vergelijking met de controlegroep. De auteurs concludeerden dat intranasale toediening van Busereline even effectief is als standaard progesteronbehandeling voor het bieden van ondersteuning in de luteale fase bij IVF/ICSI-antagonistprotocollen. Voorzover ons bekend is de enige studie tot nu toe die de werkzaamheid evalueerde van GnRH-agonistbehandeling voor luteale ondersteuning bij patiënten met een hoge respons en een verhoogd risico op OHSS, uitgevoerd door Bar-Hava et al. Het omvatte 46 vrouwen met een risico op OHSS die werden behandeld met het GnRH-antagonistprotocol voor onderdrukking van de hypofyse. De uiteindelijke eicelrijping werd bereikt door GnRH-agonist (Triptorelin) en een dagelijkse intranasale GnRH-agonist (Nafarelin 200 microgram tweemaal daags) werd toegediend voor luteale ondersteuning gedurende twee weken na het ophalen van de eicellen. Er werden 52% klinische zwangerschapspercentages verkregen, terwijl er geen gevallen van OHSS of andere substantiële bijwerkingen werden waargenomen.

Het grootste nadeel van de studie is het ontbreken van een vergelijking met een controlegroep. Voor zover wij weten, heeft geen enkele studie tot nu toe de toediening van GnRH-agonisten vergeleken volgens hetzelfde protocol als beschreven door Bar-Hava et al. tot intensieve oestrogeen- en progesteronbehandeling voor luteale ondersteuning bij vrouwen die zijn behandeld met het GnRH-antagonistprotocol en GnRH-agonist-triggering voor de uiteindelijke rijping van eicellen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie in een onvruchtbaarheidspopulatie met een verhoogd risico op OHSS, zal ons in staat stellen om de werkzaamheid van GnRH-agonistbehandeling te evalueren in vergelijking met standaardbehandeling voor luteale ondersteuning en om de beste behandelingsbenadering te bepalen in de populatie met een hoge respons die een nieuwe embryotransfer ondergaat. benadering die een nieuwe embryotransfer ondergaat na GnRHa-triggering.

Het doel van de huidige studie is om de werkzaamheid van GnRH-agonist te vergelijken met oestrogeen- en progesteron-suppletie voor luteale ondersteuning bij high-responders die een nieuwe embryotransfer ondergaan na GnRHa-triggering.