Gonadotropinfrigjørende hormonagonist (GnRHa) versus østrogen og progesteron for luteal støtte hos høye respondere

Administrering av humant koriongonadotropin (hCG) for endelig oocyttmodning er en akseptert praksis i in vitro fertilisering (IVF) behandlinger. Hos pasienter med høy respons øker det imidlertid risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS) på grunn av dets lengre halveringstid sammenlignet med det naturlig utskilte luteiniserende hormon (LH) samt økt syntese og sekresjon av vasoaktive stoffer. Gonadotropinfrigjørende hormonagonist (GnRHa)-utløser, som et alternativ til hCG-utløsning for endelig oocyttmodning i antagonistprotokoller, muliggjør en betydelig reduksjon av denne komplikasjonen hos personer med høy respons. Imidlertid er den største ulempen ved å bruke GnRHa for induksjon av oocyttmodning betydelig lavere graviditetsrater sammenlignet med hCG-utløsing. Den primære hypotesen er luteal insuffisiens på grunn av økt luteolyse. For å opprettholde høye graviditetsrater etter GnRHa-utløsning, har flere tilnærminger for lutealfase-redning blitt undersøkt, inkludert lavdose hCG-boluser, intensiv P- og E2-tilskudd og en ''frys alt''-tilnærming med frosset-tint embryooverføringer ved påfølgende sykluser. Flere tidligere kasusrapporter har vist at utilsiktet administrering av GnRH-agonister under lutealfasen ikke skader svangerskap oppnådd gjennom IVF og dessuten kan til og med støtte implantasjon.

Mekanismen som gjør at GnRH-agonist forbedrer implantasjonshastigheten er ukjent. Flere hypoteser ble foreslått, inkludert fremme av corpus luteum-vedlikehold ved utskillelse av LH fra hypofysegonadotropinceller, en direkte effekt på endometriet og embryoet gjennom GnRH-reseptorer og regulatorisk effekt på hCG-sekresjon av placenta i preimplantasjonsfasen. I 2004 gjennomførte Tesarik et al en prospektiv randomisert studie med 276 oocyttmottakere. Oocytter fra hver enkelt donor ble delt i to mottakere, hvorav den ene fikk en enkeltdose av en GnRH-agonist (0,1 mg triptorelin) 3 dager etter embryooverføring og den andre fikk placebo samtidig. Merk at endometriet ble preparert ved oral østradiolvaleratbehandling etterfulgt av vaginalt progesteron (Utrogestan) som allment akseptert. Resultatene viste signifikant høyere implantasjons- og levendefødselsrate i gruppen behandlet med GnRH-agonist sammenlignet med kontrollgruppen med signifikant høyere tvillinggraviditetsrater, mens det ikke ble observert noen forskjell i abort- og abortrater mellom de to studiegruppene. Forfatterne konkluderte med at administrering av GnRH-agonist på tidspunktet for implantasjon har en positiv effekt på embryoutviklingspotensialet. Det er viktig å merke seg at denne studien evaluerte effekten av en enkeltdose GnRH-agonist i tillegg til en konvensjonell luteal støtte i en populasjon av oocyttmottakere som ikke er utsatt for OHSS og har en tendens til å ha høyere implantasjons- og graviditetsrater også uten GnRH-agonist tilskudd. En studie av Pirard et al. var den første som evaluerte administreringen av GnRH-agonist alene for luteal støtte sammenlignet med standardbehandlingen med vaginalt progesteron. Studiegruppen inkluderte 35 pasienter som ble behandlet med antagonistprotokoll. Intranasal GnRH-agonist (Buserilin) ​​ble gitt for endelig oocyttmodning, og luteal støtte ble oppnådd ved administrering av intranasal GnRH-agonist i opptil 16 dager etter oocyttene. Kontrollgruppen inkluderte 18 kvinner behandlet med en lang GnRH-protokoll for hypofysesuppresjon. Endelig modning av oocytter ble oppnådd ved administrering av 10 000 enheter hCG og vaginalt progesteron ble brukt for luteal støtte. Implantasjons- og graviditetsrater var høyere blant studiegruppen sammenlignet med kontrollgruppen, men ingen statistisk signifikans ble oppnådd. Progesteronnivåene på dag 5 var signifikant lavere mens LH-nivåene var signifikant høyere under hele lutealfasen i studiegruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Forfatterne konkluderte med at intranasal administrering av Buserelin er like effektiv som standard progesteronbehandling for å gi lutealfasestøtte i IVF/ICSI-antagonistprotokoller. Så vidt vi vet, ble den eneste studien så langt som evaluerte effekten av GnRH-agonistbehandling for luteal støtte hos pasienter med høy respons med økt risiko for OHSS utført av Bar-Hava et al. Den inkluderte 46 kvinner med risiko for OHSS som ble behandlet med GnRH-antagonistprotokoll for hypofysesuppresjon. Den endelige oocyttmodningen ble oppnådd med GnRH-agonist (Triptorelin) og en daglig intranasal GnRH-agonist (Nafarelin 200 mikrogram to ganger daglig) ble administrert for luteal støtte i to uker etter oocyttene. 52 % kliniske graviditetsrater ble oppnådd, mens ingen tilfeller av OHSS eller andre betydelige bivirkninger ble observert.

Den største ulempen med studien er mangelen på en sammenligning med en kontrollgruppe. Så langt vi vet har ingen studie så langt sammenlignet administrering av GnRH-agonist ved samme protokoll beskrevet av Bar-Hava et al. til intensiv østrogen- og progesteronbehandling for luteal støtte blant kvinner behandlet med GnRH-antagonistprotokoll og GnRH-agonist som utløser for endelig modning av oocytter. En randomisert kontrollert studie i en infertilitetspopulasjon med økt risiko for OHSS, vil gjøre oss i stand til å evaluere effektiviteten av GnRH-agonistbehandling sammenlignet med standardbehandling for luteal støtte og å bestemme den beste behandlingstilnærmingen i populasjonen med høy respons som gjennomgår en ny embryooverføring. tilnærming som gjennomgår en ny embryooverføring etter GnRHa-utløsning.

Målet med den nåværende studien er å sammenligne effekten av GnRH-agonist versus østrogen- og progesterontilskudd for luteal støtte hos høyt respondere som gjennomgår fersk embryooverføring etter GnRHa-utløsning.