Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) versus estrógeno y progesterona para el apoyo luteal en pacientes con alta respuesta

La administración de gonadotropina coriónica humana (hCG) para la maduración final del ovocito es una práctica aceptada en los tratamientos de fecundación in vitro (FIV). Sin embargo, en pacientes con alta respuesta, aumenta el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) debido a su vida media más larga en comparación con la hormona luteinizante (LH) secretada naturalmente, así como a una mayor síntesis y secreción de sustancias vasoactivas. La activación del agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), como alternativa a la activación de la hCG para la maduración final de los ovocitos en los protocolos de antagonistas, permite una disminución sustancial de esta complicación en pacientes con alta respuesta. Sin embargo, la principal desventaja de usar GnRHa para la inducción de la maduración de los ovocitos son las tasas de embarazo significativamente más bajas en comparación con la activación de la hCG. La hipótesis principal es la insuficiencia luteínica debida al aumento de la luteólisis. Con el fin de preservar altas tasas de embarazo después de la activación de GnRHa, se han investigado varios enfoques para el rescate de la fase lútea, incluidos bolos de hCG en dosis bajas, suplementos intensivos de P y E2 y un enfoque de "congelación total" con congelación y descongelación. transferencias de embriones en ciclos posteriores. Varios informes de casos anteriores han demostrado que la administración involuntaria de agonistas de GnRH durante la fase lútea no daña los embarazos logrados mediante FIV y, además, podría incluso favorecer la implantación.

Se desconoce el mecanismo por el cual el agonista de GnRH mejora las tasas de implantación. Se sugirieron varias hipótesis, incluida la promoción del mantenimiento del cuerpo lúteo mediante la secreción de LH de las células de gonadotropina pituitaria, un efecto directo sobre el endometrio y el embrión a través de los receptores de GnRH y un efecto regulador sobre la secreción de hCG por parte de la placenta en la fase de preimplantación. En 2004, Tesarik et al, realizaron un ensayo prospectivo aleatorizado que incluyó a 276 receptoras de ovocitos. Los ovocitos de cada donante individual se dividieron en dos receptoras, una de las cuales recibió una dosis única de un agonista de GnRH (0,1 mg de triptorelina) 3 días después de la transferencia del embrión y la otra recibió placebo al mismo tiempo. Cabe destacar que el endometrio se preparó mediante tratamiento oral con valerato de estradiol seguido de progesterona vaginal (Utrogestan), como se acepta ampliamente. Los resultados demostraron una tasa de implantación y de nacidos vivos significativamente más alta en el grupo tratado con el agonista de GnRH en comparación con el grupo de control con tasas de embarazo gemelar significativamente más altas, mientras que no se observaron diferencias en las tasas de aborto espontáneo y aborto entre los dos grupos de estudio. Los autores concluyeron que la administración de agonistas de GnRH en el momento de la implantación tiene un efecto positivo sobre el potencial de desarrollo del embrión. Es importante tener en cuenta que este estudio evaluó el efecto de una dosis única de agonista de GnRH además de un soporte lúteo convencional en una población de receptoras de ovocitos que no están en riesgo de SHO y tienden a tener tasas más altas de implantación y embarazo también sin agonista de GnRH suplementación Un estudio de Pirard et al. fue el primero en evaluar la administración del agonista de GnRH solo para el soporte luteal en comparación con el tratamiento estándar con progesterona vaginal. El grupo de estudio incluyó a 35 pacientes que fueron tratados con protocolo antagonista. Se administró un agonista de GnRH intranasal (Buserilin) ​​para la maduración final de los ovocitos y se logró el apoyo luteal mediante la administración de un agonista de GnRH intranasal hasta 16 días después de la recuperación de los ovocitos. El grupo de control incluyó a 18 mujeres tratadas con un protocolo prolongado de GnRH para la supresión de la hipófisis. La maduración final de los ovocitos se logró mediante la administración de 10000 unidades de hCG y se usó progesterona vaginal para el soporte lúteo. Las tasas de implantación y embarazo fueron más altas entre el grupo de estudio en comparación con el grupo de control; sin embargo, no se logró significación estadística. Los niveles de progesterona en el día 5 fueron significativamente más bajos, mientras que los niveles de LH fueron significativamente más altos durante toda la fase lútea en el grupo de estudio en comparación con el grupo de control. Los autores concluyeron que la administración intranasal de Buserelin es tan eficaz como el tratamiento estándar con progesterona para brindar apoyo a la fase lútea en los protocolos antagonistas de FIV/ICSI. Hasta donde sabemos, el único estudio, hasta el momento, que evaluó la eficacia del tratamiento con agonistas de GnRH para el soporte lúteo en pacientes con alta respuesta y mayor riesgo de SHO fue realizado por Bar-Hava et al. Incluyó a 46 mujeres en riesgo de SHO que fueron tratadas con un protocolo de antagonista de GnRH para la supresión pituitaria. La maduración final de los ovocitos se logró con el agonista de la GnRH (triptorrelina) y se administró un agonista de la GnRH intranasal diario (200 microgramos de nafarelina dos veces al día) para el soporte de la fase luteínica durante dos semanas después de la recuperación de los ovocitos. Se obtuvieron tasas de embarazo clínico del 52% mientras que no se observaron casos de OHSS u otros efectos adversos sustanciales.

La principal desventaja del estudio es la falta de una comparación con un grupo de control. Hasta donde sabemos, ningún estudio hasta el momento comparó la administración del agonista de GnRH con el mismo protocolo descrito por Bar-Hava et al. al tratamiento intensivo con estrógeno y progesterona para el apoyo luteal entre las mujeres tratadas con el protocolo antagonista de GnRH y la activación del agonista de GnRH para la maduración final de los ovocitos. Un ensayo controlado aleatorizado en una población de infertilidad con mayor riesgo de SHO nos permitirá evaluar la eficacia del tratamiento con agonistas de GnRH en comparación con el tratamiento estándar para el soporte luteal y determinar el mejor enfoque de tratamiento en la población de alta respuesta que se somete a una nueva transferencia de embrión fresco. enfoque que se somete a una transferencia de embrión fresco después de la activación de GnRHa.

El objetivo del estudio actual es comparar la eficacia del agonista de GnRH frente a la administración de suplementos de estrógeno y progesterona para el soporte luteal en mujeres con alta respuesta que se someten a una transferencia de embriones frescos después de la activación de GnRHa.