Gonadotropinfrigørende hormonagonist (GnRHa) versus østrogen og progesteron til luteal støtte hos høje respondere

Administration af humant choriongonadotropin (hCG) til endelig oocytmodning er en accepteret praksis i in vitro fertiliseringsbehandlinger (IVF). Hos patienter med høj respons øger det imidlertid risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS) på grund af dets længere halveringstid sammenlignet med det naturligt udskilte luteiniserende hormon (LH) samt øget syntese og sekretion af vasoaktive stoffer. Gonadotropinfrigørende hormonagonist (GnRHa)-udløser, som et alternativ til hCG-udløsning for endelig oocytmodning i antagonistprotokoller, muliggør en væsentlig reduktion af denne komplikation hos personer med høj respons. Men den største ulempe ved at bruge GnRHa til induktion af oocytmodning er signifikant lavere graviditetsrater sammenlignet med hCG-udløsning. Den primære hypotese er luteal insufficiens på grund af øget luteolyse. For at bevare høje graviditetsrater efter GnRHa-udløsning er adskillige tilgange til lutealfase-redning blevet undersøgt, herunder lavdosis hCG-bolus, intensiv P- og E2-tilskud og en ''freeze-all''-tilgang med frossen-optøet embryooverførsel ved efterfølgende cyklusser. Adskillige tidligere case-rapporter har vist, at utilsigtet administration af GnRH-agonister under lutealfasen ikke skader graviditeter opnået gennem IVF og desuden kan understøtte implantation.

Den mekanisme, hvorved GnRH-agonist forbedrer implantationshastigheder, er ukendt. Adskillige hypoteser blev foreslået, herunder fremme af corpus luteum-vedligeholdelse ved sekretion af LH fra hypofysegonadotropinceller, en direkte effekt på endometrium og embryoet gennem GnRH-receptorer og regulatorisk effekt på hCG-sekretion fra placenta i præimplantationsfasen. I 2004 gennemførte Tesarik et al. et prospektivt randomiseret forsøg med 276 oocytmodtagere. Oocytter fra hver enkelt donor blev delt til to modtagere, hvoraf den ene fik en enkelt dosis af en GnRH-agonist (0,1 mg triptorelin) 3 dage efter embryooverførsel, og den anden fik placebo på samme tid. Det skal bemærkes, at endometriet blev fremstillet ved oral østradiolvaleratbehandling efterfulgt af vaginalt progesteron (Utrogestan) som almindeligt accepteret. Resultaterne viste signifikant højere implantations- og levendefødselsrate i gruppen behandlet med GnRH-agonist sammenlignet med kontrolgruppen med signifikant højere tvillingegraviditetsrater, mens der ikke blev observeret nogen forskel i abort- og abortrater mellem de to undersøgelsesgrupper. Forfatterne konkluderede, at administration af GnRH-agonist på tidspunktet for implantation har en positiv effekt på embryoets udviklingspotentiale. Det er vigtigt at bemærke, at denne undersøgelse evaluerede effekten af ​​en enkelt dosis GnRH-agonist ud over en konventionel luteal støtte i en population af oocytrecipienter, der ikke er i risiko for OHSS og har tendens til at have højere implantations- og graviditetsrater også uden GnRH-agonist tilskud. En undersøgelse af Pirard et al. var den første til at evaluere administrationen af ​​GnRH-agonist alene til luteal støtte sammenlignet med standardbehandlingen med vaginalt progesteron. Studiegruppen omfattede 35 patienter, der blev behandlet med antagonistprotokol. Intranasal GnRH-agonist (Buserilin) ​​blev givet til endelig oocytmodning, og luteal støtte blev opnået ved administration af intranasal GnRH-agonist i op til 16 dage efter oocytudtagningen. Kontrolgruppen omfattede 18 kvinder behandlet med en lang GnRH-protokol for hypofysesuppression. Den endelige oocytmodning blev opnået ved administration af 10.000 enheder hCG, og vaginalt progesteron blev anvendt til luteal støtte. Implantations- og graviditetsraterne var højere blandt undersøgelsesgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, men der blev ikke opnået statistisk signifikans. Progesteronniveauer på dag 5 var signifikant lavere, mens LH-niveauer var signifikant højere under hele lutealfasen i undersøgelsesgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Forfatterne konkluderede, at intranasal administration af Buserelin er lige så effektiv som standard progesteronbehandling til at give lutealfasestøtte i IVF/ICSI-antagonistprotokoller. Så vidt vi ved, blev den hidtil eneste undersøgelse, der evaluerede effektiviteten af ​​GnRH-agonistbehandling til luteal støtte hos patienter med høj respons med øget risiko for OHSS, udført af Bar-Hava et al. Det omfattede 46 kvinder med risiko for OHSS, der blev behandlet med GnRH-antagonistprotokol for hypofyseundertrykkelse. Den endelige oocytmodning blev opnået med GnRH-agonist (Triptorelin), og en daglig intranasal GnRH-agonist (Nafarelin 200 mikrogram to gange dagligt) blev administreret til luteal støtte i to uger efter oocytudtagningen. 52 % kliniske graviditetsrater blev opnået, mens der ikke blev observeret tilfælde af OHSS eller andre væsentlige bivirkninger.

Den største ulempe ved undersøgelsen er manglen på en sammenligning med en kontrolgruppe. Så vidt vi ved, har ingen undersøgelse hidtil sammenlignet administration af GnRH-agonist ved samme protokol beskrevet af Bar-Hava et al. til intensiv østrogen- og progesteronbehandling til luteal støtte blandt kvinder behandlet med GnRH-antagonistprotokol og GnRH-agonist-udløser for endelig oocytmodning. Et randomiseret kontrolleret forsøg i en infertilitetspopulation med øget risiko for OHSS vil gøre os i stand til at evaluere effektiviteten af ​​GnRH-agonistbehandling sammenlignet med standardbehandling for luteal støtte og at bestemme den bedste behandlingstilgang i den højresponderende befolkning, der gennemgår en ny embryooverførsel. tilgang, der gennemgår en frisk embryooverførsel efter GnRHa-udløsning.

Formålet med den nuværende undersøgelse er at sammenligne effektiviteten af ​​GnRH-agonist versus østrogen- og progesterontilskud til luteal støtte hos højt respondere, der gennemgår frisk embryooverførsel efter GnRHa-udløsning.