Agonista hormonu uvolňujícího gonadotropiny (GnRHa) versus estrogen a progesteron pro luteální podporu u pacientů s vysokou odezvou

Podávání lidského choriového gonadotropinu (hCG) ke konečnému zrání oocytů je uznávanou praxí při léčbě in vitro fertilizací (IVF). U pacientek s vysokou odezvou však zvyšuje riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) díky delšímu poločasu ve srovnání s přirozeně secernovaným luteinizačním hormonem (LH) a také zvýšené syntéze a sekreci vazoaktivních látek. Spouštění agonistou hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRHa), jako alternativa ke spouštění hCG pro finální zrání oocytů v antagonistických protokolech, umožňuje podstatné snížení této komplikace u pacientů s vysokou odezvou. Hlavní nevýhodou použití GnRHa pro indukci zrání oocytů je však výrazně nižší míra těhotenství ve srovnání se spouštěním hCG. Primární hypotézou je luteální insuficience v důsledku zvýšené luteolýzy. Aby se zachovala vysoká míra otěhotnění po spuštění GnRHa, bylo zkoumáno několik přístupů k záchraně luteální fáze, včetně bolusů hCG s nízkou dávkou, intenzivní suplementace P a E2 a přístupu „zmrazit vše“ se zmrazeným a rozmraženým transfery embryí v následujících cyklech. Několik předchozích kazuistik ukázalo, že neúmyslné podání agonistů GnRH během luteální fáze nepoškozuje těhotenství dosažené pomocí IVF a navíc může dokonce podpořit implantaci.

Mechanismus, kterým agonista GnRH zlepšuje míru implantace, není znám. Bylo navrženo několik hypotéz včetně podpory udržování žlutého tělíska sekrecí LH z hypofyzárních gonadotropinových buněk, přímého účinku na endometrium a embryo prostřednictvím receptorů GnRH a regulačního účinku na sekreci hCG placentou v preimplantační fázi. V roce 2004 provedli Tesarik et al prospektivní randomizovanou studii zahrnující 276 příjemců oocytů. Oocyty od každého jednotlivého dárce byly rozděleny do dvou příjemců, z nichž jeden dostal jednu dávku agonisty GnRH (0,1 mg triptorelinu) 3 dny po embryotransferu a druhý dostal ve stejnou dobu placebo. Za zmínku stojí, že endometrium bylo připraveno perorálním estradiolvalerátem po vaginálním progesteronu (Utrogestan), jak je široce přijímáno. Výsledky prokázaly signifikantně vyšší počet implantací a porodnosti ve skupině léčené agonistou GnRH ve srovnání s kontrolní skupinou s významně vyšší mírou těhotenství dvojčat, přičemž mezi těmito dvěma studijními skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl v míře potratů a potratů. Autoři dospěli k závěru, že podávání agonisty GnRH v době implantace má pozitivní vliv na vývojový potenciál embrya. Je důležité poznamenat, že tato studie hodnotila účinek jedné dávky agonisty GnRH navíc ke konvenční luteální podpoře u populace příjemkyň oocytů, které nejsou ohroženy OHSS a mají tendenci mít vyšší počet implantací a těhotenství také bez agonisty GnRH suplementace. Studie Pirarda a kol. byl první, kdo vyhodnotil podávání samotného agonisty GnRH pro luteální podporu ve srovnání se standardní léčbou vaginálním progesteronem. Studijní skupina zahrnovala 35 pacientů, kteří byli léčeni antagonistickým protokolem. Intranasální agonista GnRH (Buserilin) ​​byl podáván pro konečné zrání oocytů a luteální podpory bylo dosaženo podáváním intranazálního agonisty GnRH po dobu až 16 dnů po odběru oocytů. Kontrolní skupina zahrnovala 18 žen léčených dlouhým protokolem GnRH pro supresi hypofýzy. Finální zrání oocytů bylo dosaženo podáním 10 000 jednotek hCG a pro luteální podporu byl použit vaginální progesteron. Míra implantace a těhotenství byla vyšší ve studované skupině ve srovnání s kontrolní skupinou, nebylo však dosaženo žádné statistické významnosti. Hladiny progesteronu v den 5 byly významně nižší, zatímco hladiny LH byly významně vyšší během celé luteální fáze ve studijní skupině ve srovnání s kontrolní skupinou. Autoři dospěli k závěru, že intranazální podávání Buserelinu je stejně účinné jako standardní progesteronová léčba pro zajištění podpory luteální fáze v protokolech antagonistů IVF/ICSI. Pokud je nám známo, dosud jedinou studii, která hodnotila účinnost léčby agonistou GnRH pro luteální podporu u vysoce reagujících pacientů se zvýšeným rizikem OHSS, provedli Bar-Hava et al. Zahrnovalo 46 žen s rizikem OHSS, které byly léčeny protokolem antagonistů GnRH pro supresi hypofýzy. Konečné zrání oocytů bylo dosaženo agonistou GnRH (Triptorelin) a denně byl podáván intranazální agonista GnRH (Nafarelin 200 mikrogramů dvakrát denně) jako luteální podpora po dobu dvou týdnů po odběru oocytů. Byla získána 52% míra klinického těhotenství, zatímco nebyly pozorovány žádné případy OHSS nebo jiné závažné nežádoucí účinky.

Hlavní nevýhodou studie je absence srovnání s kontrolní skupinou. Pokud je nám známo, žádná studie dosud neporovnávala podávání agonisty GnRH podle stejného protokolu popsaného Bar-Hava et al. k intenzivní estrogenové a progesteronové léčbě pro luteální podporu u žen léčených protokolem antagonisty GnRH a spouštění agonisty GnRH pro konečné zrání oocytů. Randomizovaná kontrolovaná studie na populaci s neplodností se zvýšeným rizikem OHSS nám umožní zhodnotit účinnost léčby agonisty GnRH ve srovnání se standardní léčbou pro podporu luteální fáze a určit nejlepší léčebný přístup u populace s vysokou odezvou, která podstupuje čerstvý přenos embryí. přístup podstupující přenos čerstvého embrya po spuštění GnRHa.

Cílem této studie je porovnat účinnost agonisty GnRH oproti suplementaci estrogenem a progesteronem pro luteální podporu u vysoce respondérů podstupujících přenos čerstvého embrya po spuštění GnRHa.