Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в сравнении с эстрогеном и прогестероном для поддержки лютеиновой кислоты у лиц с высоким ответом

Введение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для окончательного созревания ооцитов является общепринятой практикой в ​​лечении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако у пациентов с высоким ответом он увеличивает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) из-за его более длительного периода полувыведения по сравнению с естественным секретируемым лютеинизирующим гормоном (ЛГ), а также повышенного синтеза и секреции вазоактивных веществ. Запуск агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в качестве альтернативы запуску ХГЧ для окончательного созревания ооцитов в протоколах с антагонистами позволяет существенно уменьшить это осложнение у пациентов с высоким ответом. Однако основным недостатком использования аГнРГ для индукции созревания ооцитов является значительно более низкая частота наступления беременности по сравнению с триггерным введением ХГЧ. Первичная гипотеза - лютеиновая недостаточность из-за повышенного лютеолиза. Чтобы сохранить высокие показатели беременности после запуска ГнРГ, было исследовано несколько подходов к спасению лютеиновой фазы, включая болюсы низких доз ХГЧ, интенсивные добавки P и E2 и подход «заморозить все» с замороженными-оттаенными препаратами. перенос эмбрионов в последующих циклах. Несколько предыдущих сообщений о случаях продемонстрировали, что непреднамеренное введение агонистов ГнРГ во время лютеиновой фазы не вредит беременности, достигнутой с помощью ЭКО, и, более того, может даже способствовать имплантации.

Механизм, с помощью которого агонисты ГнРГ улучшают показатели имплантации, неизвестен. Было предложено несколько гипотез, включая стимулирование поддержания желтого тела за счет секреции ЛГ гонадотропными клетками гипофиза, прямое влияние на эндометрий и эмбрион через рецепторы ГнРГ и регулирующее влияние на секрецию ХГЧ плацентой на преимплантационном этапе. В 2004 г. Tesarik et al. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 276 реципиентов ооцитов. Ооциты от каждого отдельного донора были разделены на двух реципиентов, один из которых получил однократную дозу агониста ГнРГ (0,1 мг трипторелина) через 3 дня после переноса эмбрионов, а другой одновременно получил плацебо. Следует отметить, что эндометрий был подготовлен с помощью перорального лечения эстрадиола валератом с последующим вагинальным прогестероном (утрогестан), как это было широко распространено. Результаты продемонстрировали значительно более высокую частоту имплантации и живорождения в группе, получавшей агонист ГнРГ, по сравнению с контрольной группой со значительно более высокими показателями беременности двойней, в то время как между двумя исследуемыми группами не наблюдалось различий в частоте выкидышей и абортов. Авторы пришли к выводу, что введение агонистов ГнРГ во время имплантации положительно влияет на потенциал развития эмбриона. Важно отметить, что в этом исследовании оценивался эффект однократной дозы агониста ГнРГ в дополнение к обычной поддержке лютеиновой кислоты в популяции реципиентов ооцитов, которые не подвержены риску СГЯ и, как правило, имеют более высокие показатели имплантации и беременности также без агониста ГнРГ. дополнение. Исследование Pirard et al. был первым, кто оценил введение только агониста ГнРГ для поддержки желтого тела по сравнению со стандартным лечением вагинальным прогестероном. В основную группу вошли 35 пациентов, получавших лечение по протоколу антагонистов. Интраназальный агонист ГнРГ (бусерилин) вводили для окончательного созревания ооцитов, а поддержку лютеина обеспечивали введением интраназального агониста ГнРГ в течение 16 дней после забора ооцитов. В контрольную группу вошли 18 женщин, получавших длительный протокол ГнРГ для подавления гипофиза. Окончательное созревание ооцитов было достигнуто введением 10000 единиц ХГЧ, а вагинальный прогестерон использовался для лютеиновой поддержки. Частота имплантации и беременности была выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой, однако статистической значимости достигнуто не было. Уровни прогестерона на 5-й день были значительно ниже, тогда как уровни ЛГ были достоверно выше на протяжении всей лютеиновой фазы в основной группе по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что интраназальное введение бусерелина так же эффективно, как стандартное лечение прогестероном, для обеспечения поддержки лютеиновой фазы в протоколах ЭКО/ИКСИ с антагонистами. Насколько нам известно, единственное до сих пор исследование, в котором оценивалась эффективность лечения агонистами ГнРГ для поддержки лютеиновой кислоты у пациентов с высокой степенью ответа и повышенным риском СГЯ, было проведено Bar-Hava et al. В него вошли 46 женщин с риском СГЯ, которых лечили протоколом антагонистов ГнРГ для подавления гипофиза. Окончательное созревание ооцитов было достигнуто с помощью агониста ГнРГ (трипторелин) и ежедневного интраназального введения агониста ГнРГ (нафарелин 200 мкг два раза в день) для поддержки лютеина в течение двух недель после забора ооцитов. Было получено 52% показателей клинической беременности, в то время как случаев СГЯ или других существенных побочных эффектов не наблюдалось.

Основным недостатком исследования является отсутствие сравнения с контрольной группой. Насколько нам известно, до сих пор ни одно исследование не сравнило введение агониста ГнРГ по тому же протоколу, который описан Bar-Hava et al. к интенсивному лечению эстрогенами и прогестероном для поддержки желтого тела у женщин, получавших протокол антагонистов ГнРГ и запуск агонистов ГнРГ для окончательного созревания ооцитов. Рандомизированное контролируемое исследование в популяции с бесплодием и повышенным риском СГЯ позволит нам оценить эффективность лечения агонистами ГнРГ по сравнению со стандартным лечением для поддержки лютеиновой кислоты и определить наилучший подход к лечению в популяции с высоким ответом на пересадку свежих эмбрионов. подход, подвергающийся переносу свежего эмбриона после запуска GnRHa.

Цель настоящего исследования состоит в том, чтобы сравнить эффективность агониста ГнРГ по сравнению с добавками эстрогена и прогестерона для поддержки лютеина у пациентов с высоким ответом, подвергающихся переносу свежих эмбрионов после запуска ГнРГ.