Gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonisti (GnRHa) verrattuna estrogeeniin ja progesteroniin luteaalin tukemiseksi korkeavasteisille

Ihmisen koriongonadotropiinin (hCG) antaminen munasolun lopullista kypsymistä varten on hyväksytty käytäntö koeputkihedelmöityshoidoissa (IVF). Kuitenkin potilailla, joilla on korkea vaste, se lisää munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän (OHSS) riskiä, ​​koska sen puoliintumisaika on pidempi kuin luonnollisesti erittyvä luteinisoiva hormoni (LH) sekä lisääntynyt vasoaktiivisten aineiden synteesi ja eritys. Gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistin (GnRHa) laukaiseminen vaihtoehtona hCG-laukaisulle lopulliselle munasolun kypsymiselle antagonistiprotokollassa mahdollistaa tämän komplikaation huomattavan vähentämisen korkean vasteen saaneissa. Suurin haitta GnRHa:n käyttämisessä munasolujen kypsymisen induktiossa on kuitenkin merkittävästi alhaisempi raskausaste verrattuna hCG:n laukaisuun. Ensisijainen hypoteesi on luteaalin vajaatoiminta lisääntyneen luteolyysin vuoksi. Korkean raskausasteen säilyttämiseksi GnRHa:n laukeamisen jälkeen on tutkittu useita luteaalivaiheen pelastusmenetelmiä, mukaan lukien pieniannoksiset hCG-bolukset, intensiivinen P- ja E2-lisä sekä "jäädytys-kaikki" -lähestymistapa pakaste-sulatettuna. alkionsiirrot seuraavissa sykleissä. Useat aiemmat tapausraportit ovat osoittaneet, että GnRH-agonistien tahaton antaminen luteaalivaiheen aikana ei vahingoita IVF:llä saavutettuja raskauksia ja saattaa lisäksi jopa tukea implantaatiota.

Mekanismia, jolla GnRH-agonisti parantaa implantaationopeuksia, ei tunneta. Useita hypoteeseja ehdotettiin, mukaan lukien keltarauhasen ylläpidon edistäminen LH:n erityksellä aivolisäkkeen gonadotropiinisoluista, suora vaikutus kohdun limakalvoon ja alkioon GnRH-reseptorien kautta ja säätelyvaikutus istukan hCG-eritykseen preimplantaatiovaiheessa. Vuonna 2004 Tesarik et al suorittivat prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, johon osallistui 276 munasolun vastaanottajaa. Jokaisen yksittäisen luovuttajan munasolut jaettiin kahdelle vastaanottajalle, joista toinen sai yhden annoksen GnRH-agonistia (0,1 mg triptoreliinia) 3 päivää alkionsiirron jälkeen ja toinen sai lumelääkettä samaan aikaan. Huomionarvoista on, että kohdun limakalvo valmistettiin oraalisella estradiolivaleraattihoidolla ja sen jälkeen emättimen progesteronilla (Utrogestan), kuten yleisesti hyväksytään. Tulokset osoittivat merkitsevästi korkeamman implantaatio- ja elävänä syntyvyyden GnRH-agonistilla hoidetussa ryhmässä verrattuna kontrolliryhmään, jolla oli merkittävästi korkeampi kaksoisraskaus, kun taas keskenmenojen ja aborttien määrässä ei havaittu eroa kahden tutkimusryhmän välillä. Kirjoittajat päättelivät, että GnRH-agonistin antamisella istutuksen aikana on positiivinen vaikutus alkion kehityspotentiaaliin. On tärkeää huomata, että tässä tutkimuksessa arvioitiin yhden annoksen GnRH-agonistia tavanomaisen luteaalituen lisäksi munasolujen vastaanottajapopulaatiossa, jolla ei ole OHSS-riskiä ja joilla on yleensä korkeampi implantaatio- ja raskausluku myös ilman GnRH-agonistia. täydennystä. Pirard et ai. oli ensimmäinen, joka arvioi pelkän GnRH-agonistin antamisen luteaalin tukemiseksi verrattuna tavanomaiseen emättimen progesteronihoitoon. Tutkimusryhmään kuului 35 potilasta, joita hoidettiin antagonistiprotokollalla. Nenänsisäistä GnRH-agonistia (Buserilin) ​​annettiin munasolujen lopulliseen kypsymiseen, ja luteaalituki saavutettiin antamalla intranasaalista GnRH-agonistia jopa 16 päivän ajan munasolujen talteenoton jälkeen. Kontrolliryhmään kuului 18 naista, joita hoidettiin pitkällä GnRH-protokollalla aivolisäkkeen suppressioon. Lopullinen munasolujen kypsyminen saavutettiin antamalla 10 000 yksikköä hCG:tä ja emättimen progesteronia käytettiin luteaalin tukena. Implantaatio- ja raskausluvut olivat korkeampia tutkimusryhmässä verrattuna kontrolliryhmään, mutta tilastollista merkitsevyyttä ei saavutettu. Progesteronitasot päivänä 5 olivat merkittävästi alhaisemmat, kun taas LH-tasot olivat merkittävästi korkeammat koko luteaalivaiheen aikana tutkimusryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Kirjoittajat päättelivät, että busereliinin intranasaalinen antaminen on yhtä tehokasta kuin tavallinen progesteronihoito luteaalivaiheen tukemisessa IVF/ICSI-antagonistiprotokollassa. Tietojemme mukaan ainoan tutkimuksen, joka arvioi GnRH-agonistihoidon tehokkuutta luteaalin tukemiseksi potilailla, joilla on korkea vaste, joilla on lisääntynyt riski saada OHSS, suoritti Bar-Hava et al. Siihen kuului 46 naista, joilla oli OHSS:n riski ja joita hoidettiin GnRH-antagonistiprotokollalla aivolisäkkeen suppressioon. Lopullinen munasolun kypsyminen saavutettiin GnRH-agonistilla (Triptoreliini) ja päivittäinen intranasaalinen GnRH-agonisti (Nafareliini 200 mikrogrammaa kahdesti päivässä) annettiin luteaalin tukemiseksi kahden viikon ajan munasolujen talteenoton jälkeen. 52 % kliinisistä raskauksista saatiin, mutta OHSS-tapauksia tai muita merkittäviä haittavaikutuksia ei havaittu.

Tutkimuksen suurin haittapuoli on vertailun puute kontrolliryhmään. Tietojemme mukaan mikään tutkimus ei toistaiseksi vertaa GnRH-agonistin antamista samalla protokollalla, jonka ovat kuvanneet Bar-Hava et ai. intensiiviseen estrogeeni- ja progesteronihoitoon luteaalin tukemiseksi naisilla, joita hoidetaan GnRH-antagonistiprotokollalla ja GnRH-agonistilla, joka laukaisee munasolujen lopullisen kypsymisen. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus hedelmättömyyspopulaatiossa, jolla on lisääntynyt riski saada OHSS lähestymistapaa, jolle tehdään uusi alkionsiirto GnRHa-laukaisun jälkeen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata GnRH-agonistin tehoa estrogeeni- ja progesteronilisähoitoon luteaalin tukemiseksi potilailla, joilla on korkea vaste ja joille tehdään tuoreen alkionsiirto GnRHa-laukaisun jälkeen.