Gonadotropinfrisättande hormonagonist (GnRHa) kontra östrogen och progesteron för lutealt stöd hos högresponderare

Administrering av humant koriongonadotropin (hCG) för slutlig oocytmognad är en accepterad praxis vid in vitro fertilisering (IVF)-behandlingar. Hos patienter med hög respons ökar det dock risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) på grund av dess längre halveringstid jämfört med det naturligt utsöndrade luteiniserande hormonet (LH) samt ökad syntes och utsöndring av vasoaktiva substanser. Utlösande av gonadotropinfrisättande hormonagonist (GnRHa), som ett alternativ till hCG-utlösande för slutlig oocytmognad i antagonistprotokoll, möjliggör en avsevärd minskning av denna komplikation hos personer med hög respons. Den största nackdelen med att använda GnRHa för induktion av oocytmognad är dock signifikant lägre graviditetsfrekvens jämfört med hCG-utlösande. Den primära hypotesen är luteal insufficiens på grund av ökad luteolys. För att bibehålla en hög graviditetsfrekvens efter att GnRHa utlösts har flera tillvägagångssätt för räddning i lutealfas undersökts, inklusive lågdos hCG-bolus, intensiv P- och E2-tillskott och en "frys-allt"-metod med fryst-tinat embryoöverföringar vid efterföljande cykler. Flera tidigare fallrapporter har visat att oavsiktlig administrering av GnRH-agonister under lutealfasen inte skadar graviditeter som uppnås genom IVF och dessutom kan till och med stödja implantation.

Mekanismen genom vilken GnRH-agonister förbättrar implantationshastigheten är okänd. Flera hypoteser föreslogs inklusive främjande av gulkroppsupprätthållandet genom utsöndring av LH från hypofysgonadotropinceller, en direkt effekt på endometrium och embryot genom GnRH-receptorer och reglerande effekt på hCG-utsöndring av placenta vid preimplantationsfasen. År 2004 genomförde Tesarik et al en prospektiv randomiserad studie med 276 oocytmottagare. Oocyter från varje enskild donator delades upp till två mottagare, av vilka en fick en enkeldos av en GnRH-agonist (0,1 mg triptorelin) 3 dagar efter embryoöverföring och den andra fick placebo samtidigt. Det bör noteras att endometriet preparerades genom oral östradiolvaleratbehandling följt av vaginalt progesteron (Utrogestan) som allmänt accepterat. Resultaten visade signifikant högre implantations- och levande födelsefrekvens i gruppen som behandlades med GnRH-agonist jämfört med kontrollgruppen med signifikant högre tvillinggraviditet medan ingen skillnad i missfall och abortfrekvens observerades mellan de två studiegrupperna. Författarna drog slutsatsen att administrering av GnRH-agonist vid tidpunkten för implantation har en positiv effekt på embryots utvecklingspotential. Det är viktigt att notera att denna studie utvärderade effekten av en enstaka dos av GnRH-agonist utöver ett konventionellt lutealt stöd i en population av oocytmottagare som inte löper risk för OHSS och som tenderar att ha högre implantations- och graviditetsfrekvens även utan GnRH-agonist tillskott. En studie av Pirard et al. var den första att utvärdera administreringen av enbart GnRH-agonist för lutealt stöd jämfört med standardbehandlingen med vaginalt progesteron. Studiegruppen inkluderade 35 patienter som behandlades med antagonistprotokoll. Intranasal GnRH-agonist (Buserilin) ​​gavs för slutlig oocytmognad och lutealt stöd uppnåddes genom administrering av intranasal GnRH-agonist i upp till 16 dagar efter oocythämtningen. Kontrollgruppen inkluderade 18 kvinnor som behandlades med ett långt GnRH-protokoll för hypofysuppression. Slutlig oocytmognad uppnåddes genom administrering av 10 000 enheter hCG och vaginalt progesteron användes för lutealt stöd. Implantations- och graviditetsfrekvensen var högre bland studiegruppen jämfört med kontrollgruppen, men ingen statistisk signifikans uppnåddes. Progesteronnivåerna på dag 5 var signifikant lägre medan LH-nivåerna var signifikant högre under hela lutealfasen i studiegruppen jämfört med kontrollgruppen. Författarna drog slutsatsen att intranasal administrering av Buserelin är lika effektiv som standardprogesteronbehandling för att tillhandahålla lutealfasstöd i IVF/ICSI-antagonistprotokoll. Såvitt vi vet har den enda studien hittills som utvärderat effekten av GnRH-agonistbehandling för lutealt stöd hos patienter med hög respons med ökad risk för OHSS utförts av Bar-Hava et al. Det inkluderade 46 kvinnor med risk för OHSS som behandlades med GnRH-antagonistprotokoll för hypofysuppression. Den slutliga oocytmognaden uppnåddes med GnRH-agonist (Triptorelin) och en daglig intranasal GnRH-agonist (Nafarelin 200 mikrogram två gånger dagligen) administrerades för lutealt stöd under två veckor efter oocythämtningen. 52 % kliniska graviditetsfrekvenser erhölls medan inga fall av OHSS eller andra betydande biverkningar observerades.

Den största nackdelen med studien är avsaknaden av en jämförelse med en kontrollgrupp. Såvitt vi vet har ingen studie hittills jämfört administrering av GnRH-agonist enligt samma protokoll som beskrivs av Bar-Hava et al. till intensiv östrogen- och progesteronbehandling för lutealt stöd bland kvinnor som behandlats med GnRH-antagonistprotokoll och GnRH-agonistutlösande för slutlig oocytmognad. En randomiserad kontrollerad studie i en infertilitetspopulation med ökad risk för OHSS, kommer att göra det möjligt för oss att utvärdera effektiviteten av GnRH-agonistbehandling jämfört med standardbehandling för lutealt stöd och att bestämma den bästa behandlingsmetoden i befolkningen med hög respons som genomgår en ny embryoöverföring. tillvägagångssätt som genomgår en ny embryoöverföring efter GnRHa-utlösning.

Syftet med den aktuella studien är att jämföra effekten av GnRH-agonist kontra östrogen- och progesterontillskott för lutealt stöd hos personer med hög respons som genomgår ny embryoöverföring efter GnRHa-utlösande.