Agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) versus estrogênio e progesterona para suporte lúteo em pacientes com alta resposta

A administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG) para a maturação final do oócito é uma prática aceita em tratamentos de fertilização in vitro (FIV). No entanto, em pacientes com alta resposta, aumenta o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) devido à sua meia-vida mais longa em comparação com o hormônio luteinizante (LH) naturalmente secretado, bem como ao aumento da síntese e secreção de substâncias vasoativas. O desencadeamento do agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRHa), como alternativa ao desencadeamento do hCG para a maturação final do oócito em protocolos antagonistas, permite diminuição substancial dessa complicação em pacientes com alta resposta. No entanto, a principal desvantagem do uso de GnRHa para a indução da maturação oocitária são as taxas de gravidez significativamente mais baixas em comparação com o desencadeamento de hCG. A hipótese primária é a insuficiência lútea devido ao aumento da luteólise. A fim de preservar altas taxas de gravidez após o desencadeamento do GnRHa, várias abordagens para o resgate da fase lútea foram investigadas, incluindo doses baixas de hCG em bolus, suplementação intensiva de P e E2 e uma abordagem "congelar tudo" com congelamento-descongelamento transferências de embriões em ciclos subseqüentes. Vários relatos de casos anteriores demonstraram que a administração inadvertida de agonistas de GnRH durante a fase lútea não prejudica as gestações obtidas por fertilização in vitro e, além disso, pode até apoiar a implantação.

O mecanismo pelo qual o agonista de GnRH melhora as taxas de implantação é desconhecido. Várias hipóteses foram sugeridas, incluindo a promoção da manutenção do corpo lúteo pela secreção de LH das células gonadotrofinas da hipófise, um efeito direto no endométrio e no embrião através dos receptores de GnRH e um efeito regulador na secreção de hCG pela placenta na fase pré-implantação. Em 2004, Tesarik et al conduziram um estudo prospectivo randomizado incluindo 276 receptoras de oócitos. Os oócitos de cada doadora individual foram divididos em duas receptoras, uma das quais recebeu uma dose única de um agonista de GnRH (0,1 mg de triptorrelina) 3 dias após a transferência do embrião e a outra recebeu placebo ao mesmo tempo. Digno de nota, o endométrio foi preparado por tratamento oral com valerato de estradiol seguido de progesterona vaginal (Utrogestan), conforme amplamente aceito. Os resultados demonstraram taxas de implantação e nascidos vivos significativamente mais altas no grupo tratado com agonista de GnRH em comparação com o grupo controle com taxas de gravidez gemelar significativamente mais altas, enquanto nenhuma diferença nas taxas de aborto espontâneo e aborto foi observada entre os dois grupos de estudo. Os autores concluíram que a administração do agonista de GnRH no momento da implantação tem um efeito positivo no potencial de desenvolvimento do embrião. É importante notar que este estudo avaliou o efeito de uma dose única de agonista de GnRH além de um suporte lúteo convencional em uma população de receptoras de ovócitos que não correm risco de OHSS e tendem a ter taxas mais altas de implantação e gravidez também sem agonista de GnRH suplementação. Um estudo de Pirard et al. foi o primeiro a avaliar a administração de agonista de GnRH sozinho para suporte lúteo em comparação com o tratamento padrão com progesterona vaginal. O grupo de estudo incluiu 35 pacientes que foram tratados com protocolo antagonista. Agonista de GnRH intranasal (Buserilin) ​​foi administrado para maturação final do oócito e suporte lúteo foi obtido pela administração de agonista de GnRH intranasal por até 16 dias após a retirada dos oócitos. O grupo controle incluiu 18 mulheres tratadas com um longo protocolo de GnRH para supressão hipofisária. A maturação final dos ovócitos foi alcançada pela administração de 10.000 unidades de hCG e progesterona vaginal foi usada para suporte lúteo. As taxas de implantação e gravidez foram maiores entre o grupo de estudo em comparação com o grupo de controle, no entanto, nenhuma significância estatística foi alcançada. Os níveis de progesterona no dia 5 foram significativamente menores, enquanto os níveis de LH foram significativamente maiores durante toda a fase lútea no grupo de estudo em comparação com o grupo controle. Os autores concluíram que a administração intranasal de buserelina é tão eficaz quanto o tratamento padrão com progesterona para fornecer suporte à fase lútea em protocolos antagonistas de fertilização in vitro/ICSI. Até onde sabemos, o único estudo, até agora, que avaliou a eficácia do tratamento com agonista de GnRH para suporte lúteo em pacientes de alta resposta com risco aumentado de OHSS foi conduzido por Bar-Hava et al. Incluiu 46 mulheres em risco de OHSS que foram tratadas com protocolo de antagonista de GnRH para supressão hipofisária. A maturação final do oócito foi alcançada pelo agonista de GnRH (Triptorelina) e um agonista de GnRH intranasal diário (Nafarelina 200 microgramas duas vezes ao dia) foi administrado para suporte lúteo por duas semanas após a recuperação dos oócitos. Taxas de gravidez clínica de 52% foram obtidas, enquanto nenhum caso de OHSS ou outros efeitos adversos substanciais foram observados.

A principal desvantagem do estudo é a falta de comparação com um grupo controle. Até onde sabemos, nenhum estudo até o momento comparou a administração de agonista de GnRH no mesmo protocolo descrito por Bar-Hava et al. ao tratamento intensivo de estrogênio e progesterona para suporte lúteo entre mulheres tratadas com protocolo de antagonista de GnRH e desencadeamento de agonista de GnRH para maturação final de oócitos. Um estudo controlado randomizado em uma população de infertilidade com risco aumentado de OHSS nos permitirá avaliar a eficácia do tratamento com agonista de GnRH em comparação com o tratamento padrão para suporte lúteo e determinar a melhor abordagem de tratamento na população de alta resposta submetida a uma transferência de embrião recente. abordagem submetida a uma transferência de embrião fresco após o desencadeamento de GnRHa.

O objetivo do presente estudo é comparar a eficácia do agonista de GnRH versus suplementação de estrogênio e progesterona para suporte lúteo em respondedores elevados submetidos à transferência de embriões frescos após o desencadeamento de GnRHa.