Agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRHa) versus œstrogène et progestérone pour le soutien lutéal chez les répondeurs élevés

L'administration de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour la maturation finale des ovocytes est une pratique acceptée dans les traitements de fécondation in vitro (FIV). Cependant, chez les patients à réponse élevée, il augmente le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) en raison de sa demi-vie plus longue par rapport à l'hormone lutéinisante (LH) naturellement sécrétée ainsi que de la synthèse et de la sécrétion accrues de substances vasoactives. Le déclenchement de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRHa), comme alternative au déclenchement de l'hCG pour la maturation finale des ovocytes dans les protocoles antagonistes, permet une diminution substantielle de cette complication chez les répondeurs élevés. Cependant, le principal inconvénient de l'utilisation de GnRHa pour l'induction de la maturation des ovocytes est des taux de grossesse significativement plus faibles par rapport au déclenchement de l'hCG. L'hypothèse principale est une insuffisance lutéale due à une augmentation de la lutéolyse. Afin de préserver un taux de grossesse élevé après le déclenchement de la GnRHa, plusieurs approches de sauvetage en phase lutéale ont été étudiées, y compris des bolus d'hCG à faible dose, une supplémentation intensive en P et E2 et une approche «geler tout» avec congelé-dégelé. transferts d'embryons aux cycles suivants. Plusieurs rapports de cas antérieurs ont démontré que l'administration par inadvertance d'agonistes de la GnRH pendant la phase lutéale ne nuit pas aux grossesses obtenues par FIV et pourrait même favoriser l'implantation.

Le mécanisme par lequel les agonistes de la GnRH améliorent les taux d'implantation est inconnu. Plusieurs hypothèses ont été suggérées dont la promotion du maintien du corps jaune par la sécrétion de LH par les cellules gonadotropes hypophysaires, un effet direct sur l'endomètre et l'embryon via les récepteurs de la GnRH et un effet régulateur sur la sécrétion d'hCG par le placenta en phase préimplantatoire. En 2004, Tesarik et al, ont mené un essai prospectif randomisé incluant 276 receveurs d'ovocytes. Les ovocytes de chaque donneur individuel ont été divisés en deux receveurs, dont l'un a reçu une dose unique d'un agoniste de la GnRH (0,1 mg de triptoréline) 3 jours après le transfert d'embryon et l'autre a reçu un placebo en même temps. Il convient de noter que l'endomètre a été préparé par traitement oral au valérate d'estradiol suivi de progestérone vaginale (Utrogestan) comme largement accepté. Les résultats ont démontré un taux d'implantation et de naissances vivantes significativement plus élevé dans le groupe traité avec un agoniste de la GnRH par rapport au groupe témoin avec des taux de grossesse gémellaire significativement plus élevés alors qu'aucune différence dans les taux de fausse couche et d'avortement n'a été observée entre les deux groupes d'étude. Les auteurs ont conclu que l'administration d'agonistes de la GnRH au moment de l'implantation a un effet positif sur le potentiel de développement de l'embryon. Il est important de noter que cette étude a évalué l'effet d'une dose unique d'agoniste de la GnRH en plus d'un support lutéal conventionnel dans une population de receveuses d'ovocytes qui ne sont pas à risque de SHO et ont tendance à avoir des taux d'implantation et de grossesse plus élevés également sans agoniste de la GnRH supplémentation. Une étude de Pirard et al. a été le premier à évaluer l'administration d'agoniste de la GnRH seul pour le soutien lutéal par rapport au traitement standard par progestérone vaginale. Le groupe d'étude comprenait 35 patients qui ont été traités avec un protocole antagoniste. Un agoniste intranasal de la GnRH (Buserilin) ​​a été administré pour la maturation finale des ovocytes et un soutien lutéal a été obtenu par l'administration d'un agoniste intranasal de la GnRH jusqu'à 16 jours après la récupération des ovocytes. Le groupe témoin comprenait 18 femmes traitées avec un long protocole GnRH pour la suppression hypophysaire. La maturation finale des ovocytes a été obtenue par l'administration de 10 000 unités d'hCG et de la progestérone vaginale a été utilisée pour le soutien lutéal. Les taux d'implantation et de grossesse étaient plus élevés dans le groupe d'étude que dans le groupe témoin, mais aucune signification statistique n'a été obtenue. Les niveaux de progestérone au jour 5 étaient significativement plus faibles tandis que les niveaux de LH étaient significativement plus élevés pendant toute la phase lutéale dans le groupe d'étude par rapport au groupe témoin. Les auteurs ont conclu que l'administration intranasale de Buserelin est aussi efficace que le traitement standard à la progestérone pour fournir un soutien de la phase lutéale dans les protocoles antagonistes FIV/ICSI. À notre connaissance, la seule étude, à ce jour, qui a évalué l'efficacité du traitement par agoniste de la GnRH pour le soutien lutéal chez les patients hautement répondeurs présentant un risque accru de SHO a été menée par Bar-Hava et al. Il comprenait 46 femmes à risque de SHO qui ont été traitées avec un protocole d'antagoniste de la GnRH pour la suppression hypophysaire. La maturation finale des ovocytes a été réalisée par un agoniste de la GnRH (Triptoréline) et un agoniste quotidien de la GnRH intranasale (Nafarelin 200 microgrammes deux fois par jour) a été administré pour le soutien lutéal pendant deux semaines après le prélèvement des ovocytes. Des taux de grossesse clinique de 52 % ont été obtenus alors qu'aucun cas de SHO ou d'autres effets indésirables importants n'a été observé.

Le principal inconvénient de l'étude est l'absence de comparaison avec un groupe témoin. A notre connaissance, aucune étude à ce jour n'a comparé l'administration d'agoniste de la GnRH au même protocole décrit par Bar-Hava et al. à un traitement intensif aux œstrogènes et à la progestérone pour le soutien lutéal chez les femmes traitées avec un protocole d'antagoniste de la GnRH et un déclenchement d'agoniste de la GnRH pour la maturation finale des ovocytes. Un essai contrôlé randomisé dans une population d'infertilité à risque accru de SHO, nous permettra d'évaluer l'efficacité du traitement agoniste de la GnRH par rapport au traitement standard pour le soutien lutéal et de déterminer la meilleure approche de traitement dans la population à haut répondeur subissant un nouveau transfert d'embryon frais approche subissant un transfert d'embryon frais après le déclenchement de GnRHa.

L'objectif de la présente étude est de comparer l'efficacité de l'agoniste de la GnRH par rapport à la supplémentation en œstrogènes et en progestérone pour le soutien lutéal chez les répondeurs élevés subissant un transfert d'embryon frais après le déclenchement de la GnRHa.