Conservatief beheer van kandidaten voor linkerventrikelondersteuningsapparaat

Opeenvolgende patiënten met gevorderd hartfalen (HF) die vanaf 01/2018 zullen worden doorverwezen voor LVAD-implantatie. Alle patiënten zullen ernstige linker ventrikel systolische disfunctie hebben (linker ventrikel ejectiefractie < 30%) en ernstige HF symptomen (New York Heart Association klasse III-IV), met acute of geleidelijke decompensatie van HF.

Alle patiënten komen in aanmerking voor LVAD-implantatie. Als zodanig zullen ze een uitgebreide cardiale evaluatie ondergaan. Dit omvat uitgebreide echocardiografie, katheterisatie van het rechterhart en een cardiopulmonale inspanningstest. Op basis van deze eerste evaluatie worden patiënten ingedeeld volgens het profiel Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS). Geïndividualiseerde richtlijngerichte medische therapie zal worden gestart. Na optimalisatie van de therapie zal de komende maanden herhaaldelijk worden geëvalueerd om de noodzaak van een LVAD-implantatie voortdurend opnieuw te evalueren. Herhaalde evaluatie omvat in alle gevallen klinische beoordeling, laboratoriumtests, uitgebreide echocardiografie en cardiopulmonale inspanningstest. Herhaalde rechterhartkatheterisatie zal op individuele basis worden gedaan.

Ons therapeutisch doel zal bestaan ​​uit initiële stabilisatie tijdens de indexopname. Ons protocol omvat intraveneus furosemide (indien nodig) en continu intraveneus milrinon 0,25-0,5 mcg/kg/min. Intraveneuze thiamine (500-1.000 mg) zal worden toegevoegd. Bètablokkers zullen binnen de eerste 24 uur worden voortgezet of toegevoegd en binnen 48 uur worden overgeschakeld op HF-gevestigde bètablokkers. Hydralazine wordt gestart binnen de eerste 48 uur en nitraten worden toegevoegd na het bereiken van 60 mg hydralazine per dag. Gedurende de eerste 48 uur werd een oplaaddosis digoxine (d.w.z. in totaal 1 mg) gegeven. Lage dosis oraal digoxine met als doel het handhaven van digoxine-serumspiegels van 0,4-0,8 ng/ml. Onderzoek naar ijzertekort en vitamine D-spiegels zal binnen 24 uur na opname worden gedaan en correcties zullen vroegtijdig worden gestart. Een lage dosis spironolacton zal de eerste gebruikte remmer van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem zijn, gevolgd door een lage dosis valsartan met als doel sacubitril/valsartan kort daarna te introduceren. Type-2 natrium-glucosetransportremmers (SGLT2i) tijdens de indexopname zullen worden gebruikt met als doel de diuretische doses te verlagen en een vroege stabilisatie te bereiken. Coronaire angiografie zal routinematig worden uitgevoerd en revascularisatie-interventies zullen op individuele basis worden overwogen. Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zal indien nodig worden gebruikt. Na ontslag zal een nauwgezette follow-up, met tussenpozen van 3-14 dagen, worden uitgevoerd op onze polikliniek HF-kliniek, inclusief klinische evaluatie, laboratoriumtests en herhaalde cardiale beeldvorming. Patiënten zullen worden gepland om intraveneuze diuretica en inotropen (levosimendan of milrinon) te ontvangen. De verhoging van de dosering van het geneesmiddel zal streng worden nagestreefd.

Cardiopulmonale inspanningstest: Symptoombeperkte graduele inspanningstests uitgevoerd met behulp van een fietsergometer (Ergoline, 100P) of een loopbandergometer (Ram, 770CE). Het protocol voor het verhogen van de werksnelheid is op maat gemaakt voor het individu om een ​​door vermoeidheid beperkte trainingsduur van ongeveer 8 tot 12 minuten op te leveren. Het protocol omvat een onbelaste fase van 2 minuten, een symptoombeperkte ramp-graded oefening en 2 minuten herstel. Adem-voor-adem minuut teugvolume (TV), ademhalingsfrequentie, VE, VCO2 en VO2 worden gemeten met behulp van een Medical Graphics Metabolic Cart (Cortex, Metalyzer 3B). Peak VO2 is de hoogste gemiddelde 30-s VO2 tijdens inspanning. De anaerobe drempel wordt handmatig bepaald met behulp van de gemodificeerde V-slope-methode. De VE/VCO2-helling wordt berekend door lineaire regressie met alle inspanningsgegevens verkregen uit de progressieve inspanningstest. De metabolisch-chronotrope relatie wordt berekend uit de verhouding van de HR-reserve tot de metabolische reserve tijdens submaximale inspanning. Een metabolisch-chronotrope relatiehelling <0,80 wordt beschouwd als indicatief voor chronotrope incompetentie. Bij patiënten die bètablokkertherapie krijgen, wordt chronotrope incompetentie geacht aanwezig te zijn wanneer <62% van de HR-reserve is bereikt.

Echocardiografie: Echocardiografische evaluatie uitgevoerd op een standaardmanier, altijd met dezelfde apparatuur (iE33, Philips Medical Systems, Bothell, WA). LVEF wordt berekend volgens de methode van Simpson. LV-diameters, interventriculaire septumdiameter en LV-achterwandbreedte gemeten tijdens systole en diastole zoals aanbevolen (8). Het voorwaartse slagvolume wordt berekend uit het LV-uitstroomkanaal met daaropvolgende berekening van het hartminuutvolume. Het volume van het linker atrium wordt berekend met behulp van de tweedekkergebiedlengtemethode aan het einde van de systole. Alle volumetrische metingen worden aangepast aan het lichaamsoppervlak en gerapporteerd als ml/m2. Pulsed-wave Doppler wordt uitgevoerd in het apicale 4-kameraanzicht om mitralisinstroomsnelheden te verkrijgen om de linkerventrikelvulling te beoordelen. Opnamen worden gemiddeld over 3 en ≥7 opeenvolgende hartcycli tijdens respectievelijk sinusritme en atriumfibrilleren. Metingen van mitralisklepinstroom omvatten de pieksnelheden voor vroege vulling (E-golf) en late diastolische vulling (A-golf), de E/A-ratio en vertragingstijd (DT) van vroege vullingssnelheid. Vroege diastolische ringvormige mitralissnelheden (e') gemeten in het apicale 4-kameraanzicht. De e' wordt in alle onderzoeken gemeten vanaf het septum en de laterale annulus. De verhouding van piek E tot piek e' (septum, lateraal en gemiddelde) wordt berekend (mitrale E/e'-ratio) uit het gemiddelde van ten minste 3 hartcycli (9). Afgezien van kwalitatieve beoordeling, wordt de rechterventrikelfunctie geëvalueerd met behulp van S' en tricuspidalis ringvormige systolische excursie (TAPSE). Hemodynamische beoordeling geschatte tricuspidalis regurgitatiesnelheid en rechter atriale druk met behulp van de vena cava inferior om de systolische pulmonale arteriële druk te berekenen.

Katheterisatie van het rechter hart. De katheterisatie wordt uitgevoerd door een 7F-huls via de rechter interne halsader of rechter dijbeenader. Drukken in het rechter atrium, rechter ventrikel, longslagader en pulmonale capillaire wigpositie worden gemeten aan het einde van de expiratie (gemiddelde van ≥3 slagen) met behulp van een met vloeistof gevulde manometer. De gemiddelde drukken worden aan het begin van elk geval gekalibreerd om basislijnafwijking te voorkomen. De transducers worden bij elke patiënt op midaxillair niveau op nul gezet. Drukmetingen van het gehele onderzoek worden opgeslagen voor offline analyse. Gemiddelde rechter atrium en pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) genomen halverwege de A-golf. PCWP-positie geverifieerd door typische golfvormen, weergave op fluoroscopie en, indien nodig, door directe oximetrie (PCWP-bloedverzadiging ≥94%). Arteriële bloeddruk wordt niet-invasief gemeten. Arterieel-veneus O2-gehalteverschil (AVo2diff) direct gemeten als het verschil tussen systemisch arterieel en Pao2-gehalte (=verzadiging × hemoglobine × 1,34). Zuurstofverbruik (Vo2) gemeten uit uitgeademde gasanalyse om het hartminuutvolume (CO) te berekenen, volgens de directe Fick-methode (CO= Vo2÷AVo2diff).