Forholdet mellom utvikling av viral resistens og CD4-overvåking alene eller med overvåking av viral belastning

Antiretroviral terapi (ART) har blitt allment tilgjengelig i ressursbegrensede omgivelser (RLS) på grunn av store økninger i tilgjengelige ressurser gjennom presidentens nødplan for AIDS Relief (PEPFAR) og Global Fund for AIDS, Tuberculosis, and Malaria (GFATM). Antall personer som fikk tilgang til ART i RLS doblet seg bare i 2005. Mens testing av viral belastning utføres rutinemessig for individer på ART på den vestlige halvkule, er dette ikke tilfelle andre steder. Verdens helseorganisasjon (WHO) har anbefalt kun klinisk overvåking og overvåking av CD4-tall som standard for omsorg ved RLS under ART-oppskaleringen. Som et resultat er det en økende populasjon av individer i Afrika for tiden på ART, hvis behandling kun overvåkes ved hjelp av kliniske evalueringer og CD4-teller.

I tillegg til å bevare liv og forbedre livskvaliteten til HIV-infiserte individer, er målet med ART å oppnå og opprettholde undertrykkelse av HIV-replikasjon til et uoppdagelig nivå. Dette målet gjør at behandlingen forblir effektiv på lang sikt siden fremveksten av resistente stammer begrenses av den lave replikasjonsraten av HIV som oppnås under disse forholdene. Gjenoppretting av immunsystemet som bestemt gjennom CD4-tallsovervåking er verken en veldig sensitiv eller spesifikk markør for virologisk undertrykkelse hos individer på ART. Derfor kan overvåking av responsen på ART kun ved å bruke WHO-retningslinjene for RLS føre til en betydelig forsinkelse i oppdagelsen av svikt i å oppnå eller opprettholde virologisk undertrykkelse blant individer som svikter behandling. Dette er i motsetning til vestlige innstillinger der rutinemessig virusbelastningstesting fører til tidlig oppdagelse av manglende undertrykkelse.

Unnlatelse av å overvåke og oppdage ikke-undertrykt virus øker risikoen for utvikling av resistens mot ART. Spesielt kan unnlatelse av å oppnå eller opprettholde virologisk undertrykkelse over lengre perioder føre til sekvensiell utvikling av tymidinanalogmutasjoner (TAMs) hos pasienter som tar zidovudin (AZT) eller stavudin (d4T) som en del av ART-regimer. Akkumuleringen av 3 eller 4 TAM gir medikamentresistens på tvers av nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTI) klassen av antiretrovirale (ARV) legemidler og har implikasjoner for fremtidige ART-regimer, spesielt i RLS der andre linje ART-alternativer er begrenset. Stavudin og zidovudin brukes i dag som en del av førstelinjeregimene i Afrika sør for Sahara og andre RLS-områder.

Vi antar at pasienter som overvåkes med en kombinasjon av CD4-teller og viral belastningsmålinger rutinemessig utvikler TAM-er i en langsommere hastighet enn pasienter som overvåkes med kun CD4-tallmåling (i henhold til WHOs retningslinjer i RLS). Denne hypotesen er basert på den høyere risikoen for forsinkelse i påvisning av ikke-undertrykt virus hos pasienter som overvåkes av kliniske og CD4-teller alene, noe som kan føre til utvikling av medikamentresistente mutasjoner.

Studieteamet foreslår derfor å gjennomføre en tverrsnittsstudie i en stor offentlig HIV-poliklinikk hvor pasienter som rutinemessig overvåkes med både CD4-tall og virusmengdemålinger sammenlignes med pasienter som rutinemessig overvåkes med kun CD4-tallsmåling. . Personer som har påvisbar viral belastning etter 36 måneder med ARV-behandling i hver av pasientkategoriene ovenfor, skal gjennomgå et strukturert intervju og HIV-genotypisk testing, spesielt for å se etter TAM. Tilstedeværelsen av TAMer i hver instans skal dokumenteres.

Resultatene av denne studien vil synliggjøre størrelsen på risikoen ved bruk av overvåking av CD4-tall kun hos pasienter på ART i RLS og bidra til arbeidet med å finne billigere teknologier for virologisk overvåking av disse individene. Funnene vil også støtte valget av andre linje medikamentregimer som kan foreslås for bruk i Afrika.