Förhållandet mellan utveckling av viral resistens och CD4-övervakning ensam eller med övervakning av viral belastning

Antiretroviral terapi (ART) har blivit allmänt tillgänglig i resursbegränsade miljöer (RLS) på grund av stora ökningar av tillgängliga resurser genom presidentens Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) och den globala fonden för AIDS, tuberkulos och malaria (GFATM). Antalet personer som fick tillgång till ART i RLS fördubblades bara under 2005. Medan virusbelastningstestning görs rutinmässigt för individer på ART på västra halvklotet, är detta inte fallet någon annanstans. Världshälsoorganisationen (WHO) har endast rekommenderat klinisk övervakning och övervakning av CD4-tal som standardvård vid RLS under ART-uppskalningen. Som ett resultat finns det en växande population av individer i Afrika för närvarande på ART vars behandling endast övervakas med hjälp av kliniska utvärderingar och CD4-tal.

Förutom att bevara liv och förbättra livskvaliteten för HIV-infekterade individer, är målet med ART att uppnå och upprätthålla undertryckande av HIV-replikation till en oupptäckbar nivå. Detta mål gör det möjligt för behandlingen att förbli effektiv på lång sikt eftersom uppkomsten av resistenta stammar begränsas av den låga replikationshastigheten av HIV som uppnås under dessa förhållanden. Återhämtningen av immunsystemet som bestämts genom övervakning av CD4-antal är varken en mycket känslig eller specifik markör för virologisk suppression hos individer på ART. Därför kan övervakning av svaret på ART med enbart WHO:s riktlinjer för RLS leda till en betydande fördröjning i upptäckten av misslyckandet med att uppnå eller upprätthålla virologisk suppression bland individer som misslyckas med behandlingen. Detta är i motsats till västerländska miljöer där rutinmässiga virusbelastningstester leder till tidig upptäckt av misslyckande med att uppnå undertryckning.

Underlåtenhet att övervaka och upptäcka osupprimerat virus ökar risken för utveckling av resistens mot ART. I synnerhet kan misslyckande med att uppnå eller bibehålla virologisk suppression under längre tidsperioder leda till sekventiell utveckling av tymidinanalogmutationer (TAM) hos patienter som tar zidovudin (AZT) eller stavudin (d4T) som en del av ART-kurer. Ackumuleringen av 3 eller 4 TAM ger läkemedelsresistens över klassen nukleosid omvänt transkriptashämmare (NRTI) av antiretrovirala (ARV) läkemedel och har konsekvenser för framtida ART-kurer, särskilt i RLS där alternativen för andra linjens ART är begränsade. Stavudin och zidovudin används för närvarande som en del av förstahandsregimerna i Afrika söder om Sahara och andra RLS-områden.

Vi antar att patienter som övervakas med en kombination av CD4-tal och mätningar av viral belastning rutinmässigt utvecklar TAMs i en långsammare takt än patienter som övervakas med endast CD4-mätning (enligt WHO:s riktlinjer i RLS). Denna hypotes är baserad på den högre risken för fördröjning av upptäckten av icke-undertryckt virus hos patienter som övervakas av enbart kliniska och CD4-tal, vilket kan leda till utveckling av läkemedelsresistenta mutationer.

Studiegruppen föreslår därför att genomföra en tvärsnittsstudie i en stor offentlig HIV-poliklinik där patienter som rutinmässigt övervakas med både CD4-tal och virusmängdsmätningar jämförs med patienter som rutinmässigt övervakas med endast CD4-talsmätning. . Individer som har detekterbar virusmängd efter 36 månaders ARV-behandling i var och en av ovanstående patientkategorier ska genomgå en strukturerad intervju och HIV-genotyptestning, särskilt för att leta efter TAM. Förekomsten av TAMs i varje instans ska dokumenteras.

Resultaten av denna studie kommer att belysa omfattningen av risken med att använda övervakning av CD4-antal endast hos patienter på ART i RLS och bidra till ansträngningar att hitta billigare tekniker för virologisk övervakning av dessa individer. Resultaten kommer också att stödja valet av andra linjens läkemedelsregimer som kan föreslås för användning i Afrika.