Relatie tussen ontwikkeling van virale resistentie en CD4-monitoring alleen of met monitoring van virale belasting

Antiretrovirale therapie (ART) is algemeen beschikbaar geworden in omgevingen met beperkte middelen (RLS) als gevolg van de grote toename van de beschikbare middelen via het President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) en het Global Fund for AIDS, Tuberculosis, and Malaria (GFATM). Het aantal mensen dat toegang heeft tot ART in RLS is alleen al in 2005 verdubbeld. Terwijl op het westelijk halfrond het testen van virale belasting routinematig wordt uitgevoerd voor personen die ART gebruiken, is dit elders niet het geval. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft tijdens de opschaling van ART alleen klinische en CD4-telling aanbevolen als standaardzorg bij RLS. Als gevolg hiervan is er een groeiende populatie van personen in Afrika die momenteel ART gebruiken en waarvan de behandeling alleen wordt gecontroleerd met behulp van klinische evaluaties en CD4-tellingen.

Naast het redden van levens en het verbeteren van de kwaliteit van leven van HIV-geïnfecteerde personen, is het doel van ART het bereiken en handhaven van onderdrukking van HIV-replicatie tot een ondetecteerbaar niveau. Dit doel stelt de behandeling in staat om op de lange termijn effectief te blijven, aangezien de opkomst van resistente stammen wordt beperkt door de lage replicatiesnelheid van HIV die onder deze omstandigheden wordt bereikt. Het herstel van het immuunsysteem, zoals bepaald door monitoring van het aantal CD4's, is geen erg gevoelige of specifieke marker van virologische onderdrukking bij personen die ART gebruiken. Daarom kan het monitoren van de respons op ART met alleen de WHO-richtlijnen voor RLS leiden tot een aanzienlijke vertraging bij het detecteren van het niet bereiken of behouden van virologische onderdrukking bij personen bij wie de behandeling niet aanslaat. Dit is in tegenstelling tot westerse omgevingen waar routinematige testen van de virale belasting leiden tot vroege detectie van het niet bereiken van onderdrukking.

Als niet-onderdrukt virus niet wordt gecontroleerd en gedetecteerd, neemt het risico op de ontwikkeling van resistentie tegen ART toe. Met name het niet bereiken of behouden van virologische onderdrukking gedurende langere tijd kan leiden tot de sequentiële ontwikkeling van thymidine-analoogmutaties (TAM's) bij patiënten die zidovudine (AZT) of stavudine (d4T) gebruiken als onderdeel van ART-regimes. De accumulatie van 3 of 4 TAM's verleent geneesmiddelresistentie in de nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI) klasse van antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen en heeft implicaties voor toekomstige ART-regimes, met name in RLS waar tweedelijns ART-opties beperkt zijn. Stavudine en zidovudine worden momenteel gebruikt als onderdeel van de eerstelijnsbehandelingen in Sub-Sahara Afrika en andere RLS-gebieden.

Onze hypothese is dat patiënten die worden gecontroleerd met een combinatie van CD4-tellingen en metingen van de virale belasting, routinematig TAM's ontwikkelen in een langzamer tempo dan patiënten die worden gecontroleerd met alleen CD4-tellingsmetingen (volgens de WHO-richtlijnen in RLS). Deze hypothese is gebaseerd op het hogere risico op vertraging bij de detectie van niet-onderdrukt virus bij patiënten die alleen worden gecontroleerd door klinische en CD4-tellingen, wat zich kan vertalen in de ontwikkeling van geneesmiddelresistente mutaties.

Het onderzoeksteam stelt daarom voor een cross-sectionele studie uit te voeren in een grote openbare hiv-polikliniek waar patiënten die routinematig worden gecontroleerd met zowel CD4-telling als virale belastingmetingen, worden vergeleken met patiënten die routinematig worden gecontroleerd met alleen CD4-tellingen. . Personen die een detecteerbare virale belasting hebben na 36 maanden ARV-therapie in elk van de bovengenoemde patiëntcategorieën, moeten een gestructureerd interview ondergaan en HIV-genotypetesten ondergaan, met name om te zoeken naar TAM's. De aanwezigheid van TAM's in elk geval moet worden gedocumenteerd.

De resultaten van deze studie zullen de omvang van het risico benadrukken van het gebruik van CD4-tellingsmonitoring alleen bij patiënten op ART in RLS en bijdragen aan inspanningen om goedkopere technologieën te vinden voor virologische monitoring van deze individuen. De bevindingen zullen ook de keuze ondersteunen van tweedelijnsmedicijnen die kunnen worden voorgesteld voor gebruik in Afrika.