Tre-nivå injeksjon paravertebral blokk vs generell anestesi i mastektomi

Flere studier har vist at brystkirurgi er assosiert med betydelig postoperativ smerte, kvalme, oppkast og utvikling av kronisk smerte. Generell anestesi er assosiert med 50 % forekomst av kvalme og oppkast blant brystkreftopererte pasienter. De foreslåtte fordelene med regional anestesi inkludert paravertebral blokkering sammenlignet med generell anestesi er redusert stressrespons, forbedring av postoperativ smertekontroll og postoperativ lungefunksjon, redusert tilbakefall av kreft og reduksjon av tromboemboliske hendelser. Debatten om disse fordelene er imidlertid fortsatt kontroversiell.

Paravertebral blokkering for brystkirurgi, enten alene eller i tillegg til generell anestesi, foretrekkes av mange etterforskere, på grunn av bedre postoperativ analgesi og kortere sykehusopphold. I en eldre undersøkelse ble termografisk avbildning brukt for å påføre paravertebral blokk. Etter en enkelt injeksjon av 15 ml 0,5 % bupivakain på ryggnivå Th9-Th10 var det en gjennomsnittlig fordeling av somatisk blokk på fem og sympatisk blokk på åtte dermatomer uten noen hemodynamiske bivirkninger. Ingen bilateral spredning ble funnet. Forfatterne motsagde forslagene om at paravertebral blokk er ineffektiv og noen ganger farlig. Pasientene deres var imidlertid kroniske smertepasienter med kun seks.

Enkelt-injeksjon paravertebral blokkering er kanskje ikke tilstrekkelig til å dekke de relevante dermatomene C6 - Th6 for radikal mastektomi med aksillær disseksjon, når den brukes som eneste anestesiteknikk. Noen studiegrupper utførte paravertebral blokkering med flere injeksjoner. Fire injeksjoner resulterte i tilstrekkelig anestesi hos 97 % av disse pasientene, mens én injeksjon var effektiv hos bare 11 %. Selv om det er begrenset publisert bevis ennå, kan en enkelt injeksjon for paravertebral blokkering være utilstrekkelig for omfattende brystkirurgi, for eksempel mastektomi inkludert aksillær evisceration. Med tanke på den potensielle risikoen ved dyp paravertebral punktering vil imidlertid en begrensning av punkteringer være å foretrekke. Innføring av et paravertebralt kateter langt nok og i riktig posisjon gir muligheten til å påføre anestesimiddelet på forskjellige steder, ved å flytte kateteret bakover etter hver injeksjon.

Hensikten med vår studie er å finne ut om injeksjoner via paravertebralt kateter på tre ulike nivåer er fordelaktige og effektive sammenlignet med generell anestesi hos pasienter som har mastektomi med aksillær disseksjon.

I tillegg, i stedet for 4 cm kateterinnføring inne i det paravertebrale rommet (PVS) som anbefalt, brukte vi ultralydveiledet PVB (tverrvisning, ut av plan teknikk), for å lette ytterligere innføring av kateteret (8 cm) i PVS . Et kontrastmiddel vil bli brukt hos tilfeldig utvalgte pasienter for å bevise det nøyaktige stedet for det innsatte kateteret og for å utelukke/detektere hindringer som knekk.

Metoder: Dette er en prospektiv klinisk studie. Pasienter må samtykke dokumentert ved skriftlig informert samtykke. Seksti kvinner, ASA I - III som gjennomgår ensidig mastektomioperasjon med aksillær disseksjon, inkludert radikal lymfeknutefjerning eller sentinel node biopsi er påmeldt.

Pasienter blir tilfeldig fordelt i to grupper, 30 pasienter hver, ved å bruke blokk av fire-metoden. Gruppe I pasienter får paravertebral blokkering på ryggnivå Th 4 via kateter med injeksjoner på tre ulike nivåer; Gruppe II-pasienter vil ha generell anestesi.

Anestesiforberedelse: Etter ankomst til operasjonsstuen påføres standard overvåking inkludert EKG, ikke-invasivt blodtrykk og pulsoksymetri. Midazolam 0,05 mg per kilogram kroppsvekt gis intravenøst ​​til alle pasienter for å oppnå mild sedasjon.

Paravertebral blokk (gruppe I). Paravertebral blokkering vil i sin helhet utføres av én person (førsteforfatter) med pasienten i liggende stilling. Det overlegne aspektet av Th4 spinous prosessen er markert. Etter huddesinfeksjon settes en 18-gauge Tuohy-nål inkludert påsatt saltvannsfylt sprøyte inn vinkelrett på huden ved Th3-Th4-mellomrommet, ved å bruke området 2,5 cm lateralt til T4 spinous prosess som landemerke. Under ultralydveiledning føres nålen ut av plan teknikk, vinkles anteriort inntil den kommer i kontakt med den tverrgående prosessen, og deretter omdirigeres enten caudal eller cephalad og parallelt med ryggraden videre frem til tap av motstand. Etter plassering av nålen settes et endehulls 20 gauge kateter inn og føres 8 cm forbi nålepunktet inn i det paravertebrale rommet. Kateterinnføringen er skåret som 'lett', 'vanskelig' eller 'umulig'. Hos tilfeldig utvalgte pasienter vil kateterlokaliseringen påvises ved fluoroskopi etter injeksjon av 0,5 ml kontrastmiddel. Kateteret plassert, en blanding av 10 ml bupivakain 0,5 % pluss 20 ml lidokain 2 % med adrenalin 1:200 000 vil sakte injiseres sekvensielt 10 ml hver mens kateteret trekkes ut 2 cm etter den første og igjen 2 cm etter den andre injeksjonen. Deretter fjernes kateteret. Pasientene settes tilbake til ryggleie og blir i det preoperative området i minst 30 minutter. Sensorisk blokade vurderes ved å bruke nålestikk metode.

Når analgesien er tilstrekkelig, flyttes pasientene inn på operasjonssalen. Intraoperativ sedasjon gis med lavdose IV midazolam, ketaminbolus og kontinuerlig propofol ved bruk av målkontrollert infusjonssystem for å tillate spontan pusting. I tilfelle hudsnitt eller ytterligere kirurgisk tilnærming ikke tolereres, graderes den regionale blokken som utilstrekkelig, og den byttes til generell anestesi.

Generell anestesi (gruppe II): Anestesi induseres intravenøst ​​med propofol og fentanyl. Atracurium brukes for å forenkle trakeal intubasjon. Anestesi opprettholdes med sevofluran og 50 % oksygen i luft. Ytterligere fentanyl vil bli administrert etter skjønn av anestesilegen.

Datainnsamling: Pasientenes biometriske data, detaljer om det kliniske forløpet, som mengde anestetika som er brukt, operasjonstid, kirurgiske vanskeligheter, hemodynamisk ustabilitet (hvis noen) og lignende registreres. Ved postoperativ omsorgsenhet (PACU) vurderes smerteskåren ved bruk av visuell vurderingsskala fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelig smerte) i hvile og ved bevegelse av skulderen hvert 15. minutt inntil 60 minutter. Analgesi gis av IV morfinboluser med et 15-minutters doseringsintervall for å opprettholde VRS - skåre < 3. Tid til første behov for analgetika og 24-timers forbruk av smertestillende legemidler registreres. Postoperativ kvalme og oppkast vurderes ved hjelp av en 3-punkts skala; Ondansetron administreres for å behandle det. Eventuelle komplikasjoner er registrert inkludert de som er relatert til paravertebral blokkering, slik som Horners syndrom, epidural spredning, hypotensjon som ikke er relatert til en annen årsak, pneumothorax og uønskede effekter av lokalbedøvelse. Pasienter vil bli sjekket 6, 12 og 24 timer postoperativt for bivirkninger, smerteskåre og tilfredshetsscore. Under sykehusoppholdet får pasientene én tablett Ultracet (tramadol pluss paracetamol) og Celebrex 200 mg to ganger daglig for smertelindring og oral lorazepam før sengetid. Beboere eller sykepleiere på postoperativ omsorgsstasjon og kirurgisk avdeling er begge blindet for behandlingsgruppene.

Beregning av prøvestørrelse: Ifølge data fra en tidligere studie kan paravertebral blokkering sammenlignet med generell anestesi redusere postoperativ analgesibehov (opioider + ikke-steroide analgetika) med opptil 80 %. Å ta et 5 % signifikansnivå som grunnlag for 30 pasienter per gruppe er tilstrekkelig.

Statistiske analyser: Parametriske data uttrykkes som gjennomsnitt og analyseres ved hjelp av Students T-test. De ikke-parametriske dataene uttrykkes som median (område) og analyseres ved bruk av Mann-Whitney U Test. Gjentatt variansanalyse brukes for å sammenligne VAS mellom grupper. Sammenhengen mellom teknikkene og forekomsten av komplikasjoner blir evaluert ved hjelp av chi-square eller Fishers eksakte test etter behov. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av SPSS v20.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, USA). Alle tester er tosidige og en p-verdi på < 0,05 er akseptert som statistisk signifikant.