Abdominal regional perfusjon ved donasjon etter hjertedød for multiorgantransplantasjon

Levertransplantasjon og begrensninger ved DCD-transplantasjon:

Levertransplantasjon (LT) er den eneste kurative behandlingen for leversykdom i sluttstadiet og har dukket opp som den foretrukne behandlingen for hepatocellulært karsinom. Nyere bevis har også vist effekt i et økende antall maligniteter inkludert intra/ekstra-hepatisk kolangiokarsinom, metastatiske nevro-endokrine svulster og kolorektale levermetastaser. Til tross for disse fordelene er LT begrenset av tilgjengeligheten av egnede donororganer, noe som resulterer i forlengede LT ventelistetider. Imidlertid kan pasienter i løpet av denne venteperioden bli dårligere og dermed ikke kvalifisert for LT. I USA er 16 000 pasienter oppført for LT, og omtrent 2000 dør årlig mens de venter på egnede organer. I 2017 var over 500 kanadiere på venteliste for LT og nesten 200 døde eller trakk seg fra transplantasjonslisten mens de ventet. I tillegg, mens LT sekundært til hepatitt C synker, øker indikasjonene for alkoholfri steatohepatitt, alkoholisk leversykdom og transplantasjonsonkologiske indikasjoner, noe som øker den totale etterspørselen etter levertransplantasjon.

En strategi for å utvide donorpoolen har vært å optimalisere utnyttelsen av organer fra donasjon etter hjertedød (DCD). Mens utfall av DCD-nyre-, bukspyttkjertel- og lungetransplantasjoner viser lignende pasient- og graftoverlevelse som donasjon etter hjernedød (DBD)-transplantasjoner, har DCD-lever dårligere pasient- og graftoverlevelse, høyere komplikasjoner og kostnader, sammen med dårligere livskvalitet. DCD-levertransplantater har dobbelt så mange tidlige komplikasjoner inkludert primær ikke-funksjon (PNF) og tidlig allograft dysfunksjon (EAD). EAD er en forbigående tilstand med potensial for gjenoppretting av graftfunksjon, mens PNF er en mer alvorlig komplikasjon som fører til graftsvikt som krever nødretransplantasjon. På lang sikt er bruken av DCD-leverallotransplantater assosiert med en ti ganger økning i gallekomplikasjoner, som vanligvis resulterer i tap av transplantat eller død. Dessuten er det en høy kostnad forbundet med komplikasjoner og reinnleggelser etter LT, som kan være opp mot $50 000 per pasient. Studier som undersøker faktorer som bidrar til disse kostnadene har avslørt at DCD-allotransplantater hadde størst innvirkning på transplantasjonskostnadene. Følgelig har den innledende entusiasme for bruk av DCD-levere for LT avtatt slik at bruken er begrenset til kun ideelle DCD-levere fra yngre donorer med korte varme og kalde iskemitider. Å utvikle metoder for å redusere komplikasjoner forbundet med DCD-organer og forbedre de generelle resultatene vil ha en enorm innvirkning på livene til transplanterte pasienter, samtidig som kostnadene for helsevesenet reduseres.

Abdominal regional perfusjon og begrensninger ved normoterm maskinperfusjon:

Konvensjonell DCD-gjenoppretting bruker en rask gjenopprettingsteknikk som skyller mageorganer med kald konserveringsløsning for å bremse cellulær metabolisme og evakuere blod/propp for å bevare integriteten til mikrovaskulaturen. Dette innledes av den agonale fasen mellom tilbaketrekning av livsstøtte og opphør av hjertefunksjon. I løpet av denne perioden utsettes abdominale organer for varm iskemi som resulterer i akkumulering av giftige metabolitter, utarming av intracellulær energi og antioksidantlagre, noe som fører til forverring av iskemi-reperfusjon ved implantasjonstidspunktet.

Abdominal Regional Perfusion (ARP) er en teknikk som er utviklet for å rekondisjonere DCD-organer før transplantasjon gjennom perfusjon av abdominale organer in situ med re-oksygenert blod. Denne prosessen reverserer effekten av iskemi og hypoksi ved å gjenopprette cellulære energilagre og redusere oksygenfrie radikaler. I tillegg tillater denne perioden med gjenopprettet abdominal perfusjon også funksjonell evaluering av organets levedyktighet før graftbruk gjennom måling av donorserum/gallebiokjemi gjennom hele perfusjonsprosessen, og maksimerer dermed utbyttet av høykvalitetstransplantater og unngår bruk av grafts som har svekket funksjon.

I de få studiene publisert til dags dato har ARP vist en reduksjon i gallekomplikasjoner med 86 %, en reduksjon i iskemisk kolangiopati fra 27 % til 0 % og et fall i EAD fra 32 % til 12 %. Det viktigste var at grafttapet etter 30 dager var bare 2 % i ARP sammenlignet med 12 % i konvensjonell DCD LT. Nye bevis tyder på at med ARP kan transplantasjoner utført ved bruk av DCD-organer resultere i utfall som ligner på konvensjonelle DBD-givere. I tillegg har andre etterforskere med hell brukt ARP for å utvide DCD-donorpoolen ytterligere ved å inkludere donorer utover den tradisjonelle aldersgrensen på 50 år til pasienter over 75 år. Denne tilnærmingen har potensial til å øke donormassen dramatisk og har til og med blitt vist å forbedre kvaliteten på andre organer som brukes til transplantasjon, inkludert nyre- og hjertetransplantasjon.

Selv om normotermiske maskinperfusjonssystemer (NMP) har vist non-inferioritet sammenlignet med statisk kjølelagring i LT ved å droppe perfusat laktat, forbedre det intraoperative gjennomsnittlige arterielle trykket, redusere vasopressorbehov og redusere blodprodukttransfusjoner, er majoriteten (80 %) av disse donorleverne. ble anskaffet fra DBD-givere der statisk kjølelagring fortsetter å være standarden for omsorg basert på tre tiår med gunstige resultater. Det er fortsatt mangel på data som demonstrerer fordelen med NMP i innstillingen av utvidede kriterier for lever fra donorer med høy alder, steatose og DCD-lever hvor ARP har vært til nytte. I tillegg kan ARP også være fordelaktig på grunn av sin in-situ natur med bevaring av den nevrohormonelle aksen og kommunikasjon med andre abdominale organer. Få kliniske studier har undersøkt rollen til målbare variabler i å forutsi ARP-DCD-transplantasjonsutfall; Det er imidlertid funnet en viss sammenheng mellom effekten av laktatnivåer, transaminasenivåer og nivået av fibrose på donororganfunksjonen. For å adressere disse ukjente, vil et tilleggsmål med denne studien være å identifisere mulige mediatorer for de forbedrede resultatene med abdominal-regional perfusjon, og evaluere nytten av biomarkører for å forutsi graftfunksjon.