Robić więcej za mniej”: Optymalizacja usług psychoterapeutycznych w systemie zdrowia psychicznego

Rutynowe monitorowanie wyników Rutynowe monitorowanie wyników (ROM) umożliwia systematyczną ocenę wyników leczenia w regularnych odstępach czasu w celu monitorowania postępów pacjentów w trakcie leczenia. ROM został pierwotnie opracowany do badań klinicznych, zapewniając w ten sposób wysokiej jakości informacje zwrotne do celów badawczych i klinicznych. Zgromadzono dowody na to, że ROM ma pozytywny wpływ na wspieranie opieki, badania i zarządzanie.

Od początku poprzedniej dekady projekty ROM rozwijały się i integrowały z krajowymi systemami opieki zdrowotnej (np. Australii i Nowej Zelandii, Anglii itp.) oraz w różnych grupach badawczych na całym świecie (np. Holandia, Włochy, USA, Kanada, (Ruggeri, 2002; Burgess i in., 2012; Mellor-Clarket in., 2006). W ostatnich latach oprogramowanie komputerowe jest szeroko stosowane do gromadzenia, analizowania i zarządzania informacjami w bezpieczny, skuteczny i przystępny sposób, dostarczając opiekunom bieżących informacji zwrotnych (Barkham i in., 2001; Barkham i Mellor-Clark, 2003; Margison i in., 2000).

Rutynowe monitorowanie wyników może umożliwić osiągnięcie kilku celów, które bezpośrednio przyczyniają się do leczenia (De Beurs i in., 2011). Zapewnia klinicystom i pacjentom wysokiej jakości informacje zwrotne w czasie rzeczywistym na temat postępów leczenia i wczesnej identyfikacji różnych problemów, takich jak negatywna odpowiedź na terapię. Zwiększa to pozytywną reakcję na leczenie, równoważy uprzedzenia terapeuty w kierunku optymistycznym lub pesymistycznym, wspiera decyzje w leczeniu i poprawia współpracę między terapeutą a pacjentem. W związku z tym poprawia się również zaangażowanie pacjentów w proces terapeutyczny, ich zaangażowanie i satysfakcja (Whipple i Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe i in., 2002). Grupa badań wykazała, że ​​częste monitorowanie oceny relacji terapeutycznej podczas psychoterapii pozwala na lepszą identyfikację w czasie rzeczywistym pęknięć terapeutycznych, które można naprawić (Muran i in. 2009; Safran i in., 2011). W pracy psychiatrycznej z cięższymi pacjentami wykazano, że istnieje korelacja między ROM a znaczną redukcją liczby i czasu trwania hospitalizacji, co ma istotne znaczenie ekonomiczne (Slade i in., 2006). W przeglądzie metaanaliz opublikowanym w 2009 r. (12 badań, 2001-2006) wykazano znaczącą krótkoterminową poprawę objawową i pewną długoterminową poprawę w monitorowanych terapiach. W innym przeglądzie (Shimokawa i in., 2010) cotygodniowa miara dobrostanu osobistego miała znaczący pozytywny wpływ na jakość, czas trwania i wynik leczenia, zwłaszcza u pacjentów podatnych na przerwanie nauki. Pomimo początkowych obiekcji zespołów co do wprowadzania pomiarów ilościowych do swojej pracy, różne próby pokazały, że po asymilacji satysfakcja pracowników z systemów jest duża i stanowi uzupełnienie pracy indywidualnej oraz spotkań pracowniczych (de Beurs i in., 2011).

Gromadzenie obszernych informacji w pamięci ROM jest również wykorzystywane do celów zarządczych (Trauer, 2010). Zgromadzone informacje można na przykład wykorzystać do bieżących badań epidemiologicznych nad sposobami leczenia, ponieważ faktycznie występują one w heterogenicznym środowisku klinicznym i mogą maksymalizować wykorzystanie zasobów (Coombs i in., 2011). Uzyskane informacje (na poziomie organizacyjnym, lokalnym, regionalnym lub krajowym) mają większe prawdopodobieństwo większej trafności prognostycznej niż informacje uzyskane z przypadkowych pytań pacjentów w celu poprawy. Dokonano również skutecznych ocen różnych podejść terapeutycznych i ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że terapie są rzeczywiście skuteczne w określonych warunkach klinicznych, w których są stosowane, a nie tylko w badaniach kontrolowanych w bardzo różnych warunkach (Stiles i in., 2008). Stosowanie pamięci ROM wydaje się być bardziej skuteczne, gdy jest zintegrowane w sformalizowany i ustrukturyzowany sposób (Krägeloh, 2015). W takim ujęciu może być potężnym narzędziem zarządczym, balansującym pomiędzy oczekiwaniami i potrzebami pacjenta a możliwościami opieki psychiatrycznej. Zaskakujące jest zatem, jak niedawno zauważył Jensen-Doss (2018), że ROM jest rzadko używany w praktyce, mimo że jest postrzegany pozytywnie.

Pomimo obecnego entuzjazmu, postępów we wdrażaniu i rosnącego przekonania wśród niektórych zwolenników i decydentów, że ROM stanowi wielką rewolucję w praktyce psychoterapii, inne badania sugerują, że skupienie się na pomiarach i monitorowaniu grozi zagubieniem sensu (Miller i in. al., 2015). Badania z zakresu wiedzy specjalistycznej i wyników ekspertów dostarczają wskazówek dotyczących pełnego wykorzystania potencjału pamięci ROM. Jednym z kluczowych elementów optymalizacji efektu ROM jest to, że decyzje wynikające z ciągłego zbierania miar wyników będą podejmowane z pacjentem (a nie tylko udostępniane mu/jej). Jak wykazali Clarke i in. (2015) bardziej aktywny udział w podejmowaniu decyzji niż deklarowany przez pacjenta jako pożądany wiązał się z wyższą satysfakcją. Kliniczna orientacja na wzmacnianie, a nie wspólne podejmowanie decyzji, może zmaksymalizować satysfakcję i zoptymalizować wpływ, jaki ROM może mieć na praktykę kliniczną.

Wdrożenie nowatorskich strategii w dziedzinie psychiatrii może skutkować znaczną redukcją kosztów (van Londen, 2016) Dopasowanie pacjenta do terapeuty w psychoterapii Badania nad dopasowaniem procedur terapeutycznych do unikalnych potrzeb i skłonności pacjentów są ograniczone. Tradycyjne badania nad skutecznością psychoterapii koncentrują się na roli interwencji i marek teoretycznych, minimalizując czynniki, których nie można przypisać losowo. Ta linia badań nie spełniła swojej początkowej i pożądanej obietnicy, być może dlatego, że nie uwzględnia w badaniu psychoterapii ważnych i skutecznych odmian leczenia, które są związane z terapeutą i niediagnostycznymi czynnikami pacjenta (Beutler, 2015).

Możliwość dopasowania pacjenta do terapeuty na podstawie danych sprzed leczenia nie powiodła się. Stwierdzono, że na dobre wyniki w psychoterapii składa się wiele czynników. Należą do nich czynniki pacjenta (np. wysoki poziom motywacji i zaangażowania z pozytywnym, ale realistycznym nastawieniem), czynniki terapeuty (np. szkolenie i superwizja) oraz czynniki relacyjne (siła przymierza terapeutycznego jest czynnikiem wiodącym; inne czynniki mają średni do słaba korelacja z wynikiem) (Cooper, 2008).

Chociaż przyjmuje się, że dopasowanie pacjenta do terapeuty przed leczeniem nie wystarczy, klinicznie wydaje się, że możliwość ponownego dopasowania diady pacjent-terapeuta w przypadku nieudanych terapii. Co zaskakujące, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, taka możliwość nigdy nie została zbadana. Tak więc, chociaż ROM wyraźnie wskazuje, czy trajektoria danej psychoterapii jest korzystna, nie jest badana pod kątem inicjowania ponownego dopasowania pacjent-terapeuta w terapiach o słabym wyniku. Można to przypisać osobistemu i chronionemu charakterowi psychoterapii, ogólnie postrzeganej jako obojętna na zewnętrzną obserwację.

ZAŁOŻENIA BADAŃ Współwdrożenie rutynowych narzędzi monitorowania pacjentów i terapeutów ze strategiami dopasowywania/ponownego dopasowywania poprawi wynik terapii w 25% i nie zmniejszy całkowitej satysfakcji pacjentów.

Mierzone wartościami efektywności kosztowej, naszym drugorzędnym założeniem jest to, że współwdrożenie systemów monitorująco-zarządzających zmniejszy 28% kosztów zdrowia psychicznego w badanej jednostce.

PROJEKT BADANIA Badanie (zob. ryc. 1 załączony na końcu wniosku) potrwa ponad 21 miesięcy, z czego 14 miesięcy zostanie przeznaczone na ocenę wpływu systemu monitorowania i dopasowywania w jednej ambulatoryjnej placówce intensywnej terapii zdrowia psychicznego.

Badanie zostanie przeprowadzone na Oddziale Opieki Dziennej (DCD) Centrum Zdrowia Psychicznego Shalvata (SMHC). Oddział ten leczy pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, ale nie wymagających pełnej hospitalizacji. DCD jest częścią sieci ambulatoryjnej SMHC i przyjmuje pacjentów bezpośrednio ze społeczności (w połowie drogi). Oddział posiada zróżnicowany zespół (30 specjalistów) psychiatrów, psychologów, pracowników socjalnych, terapeutów zajęciowych, terapeutów ekspresyjnych i personelu pielęgniarskiego i przyjmuje około 10-15 pacjentów miesięcznie. DCD idealnie nadaje się do testowania nowych strategii terapeutycznych w psychiatrii: zapewnia intensywną opiekę (umożliwiając tym samym częste monitorowanie stanu pacjenta), działa w dużych ilościach (czyli może szybko rozpatrywać propozycje wdrożenia systemów leczenia), jest wsparte zaawansowanymi systemami informatycznymi (Chameleon; zintegrowany system elektronicznej dokumentacji medycznej) oraz usytuowane „pomiędzy” systemami szpitalnymi i ambulatoryjnymi (obejmuje oba).

Proponowane badanie ma charakter pilotażowy, a więc skupia się na stosunkowo niewielkiej liczbie uczestników. W sumie stu pacjentów zostanie włączonych do badania, losowo przydzielonych według kolejności do grupy monitorowanej i dopasowanej („ponownie dopasowanej”) lub grupy leczonej jak zwykle (TAU). Zarejestrowani pacjenci z dwóch grup będą obserwowani przez cały okres opieki dziennej lub przez okres 3 miesięcy (krótszy z dwóch). Kontynuacja będzie obejmować zarówno grupy ponownie dopasowane, jak i grupy TAU sformalizowane (SCID) oraz szereg kwestionariuszy zgłaszanych przez samych siebie (patrz poniżej). Pacjenci i terapeuci obu grup będą rutynowo wypełniać kwestionariusze ROM oraz śródokresowe i końcowe oceniające ich stan i satysfakcję; tylko pacjenci z ponownie dopasowanej grupy zostaną dopasowani/ponownie dopasowani (patrz poniżej).