少花钱多办事”：优化精神卫生系统中的心理治疗服务

常规结果监测 常规结果监测 (ROM) 可以定期对治疗结果进行系统评估，以监测患者在治疗期间的进展。 ROM 最初是为临床研究而开发的，因此可以为研究和临床目的提供质量反馈。 越来越多的证据表明 ROM 对支持护理、研究和管理具有积极影响。

在过去十年的开始，ROM 项目已经发展并融入国家卫生系统（例如 澳大利亚和新西兰、英国等）以及世界各地的各种研究小组（例如 Holland, Italy, USA, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006) 近年来，计算机软件被广泛用于以安全、安全的方式收集、分析和管理信息。以高效且易于获取的方式，为护理人员提供持续的反馈（Barkham 等人，2001 年；Barkham 和 Mellor-Clark，2003 年；Margison 等人，2000 年）。

常规结果监测可以实现几个直接有助于治疗的目标（De Beurs 等人，2011 年）。 它向临床医生和患者实时提供有关治疗进展的质量反馈，并及早发现各种问题，例如对治疗的负面反应。 这增加了对治疗的积极反应，平​​衡了治疗师在乐观或悲观方向上的偏见，支持治疗决策并改善治疗师与患者之间的合作。 因此，患者对治疗过程的参与、他们对治疗过程的承诺以及他们的满意度 (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002) 也有所改善。 一组研究表明，在心理治疗期间频繁监测治疗关系的评估可以更好地实时识别可以纠正的治疗破裂（Muran 等人，2009 年；Safran 等人，2011 年）。 在针对更严重患者的精神病学工作中，证明 ROM 与住院次数和住院时间的显着减少之间存在相关性，这一发现具有重要的经济意义（Slade 等人，2006 年）。 在 2009 年发表的一项荟萃​​分析综述（12 项研究，2001-2006 年）中，监测治疗显示出显着的短期症状改善和一些长期改善。 在另一项综述中（Shimokawa 等人，2010 年），每周测量个人幸福感对治疗的质量、持续时间和结果有显着的积极影响，尤其是对于容易脱落的患者。 尽管团队最初反对在他们的工作中引入定量测量，但各种尝试表明，在同化之后，员工对系统的满意度很高，并且可以作为个人工作和员工会议的补充（de Beurs 等人，2011 年）。

ROM 中广泛信息的收集也用于管理目的（Trauer，2010）。 例如，累积的信息可用于正在进行的治疗流行病学研究，因为它们实际上发生在异质临床环境中，并且可以最大限度地利用资源（Coombs 等人，2011 年）。 所产生的信息（在组织、地方、区域或国家层面）比从偶然询问患者中提取的信息更有可能具有更高的预测有效性以进行改进。 还对各种治疗方法进行了有效评估，重要的是要考虑到治疗在所提供的特定临床环境中确实有效，而不仅仅是在非常不同条件下的对照研究中（Stiles 等人，2008）。 当以形式化和结构化的方式整合时，应用 ROM 似乎更有效（Krägeloh，2015 年）。 在这种情况下，它可能是一种强大的管理工具，可以在患者的期望和需求与精神卫生保健能力之间取得平衡。 因此，令人惊讶的是，正如 Jensen-Doss（2018 年）最近指出的那样，ROM 在实践中很少使用，尽管它被认为是有利的。

尽管当前热情高涨，实施取得进展，而且一些支持者和政策制定者越来越相信 ROM 代表了心理治疗实践中的一场重大革命，但其他研究表明，对测量和监测的关注有可能错过重点（Miller 等等人，2015 年）。 来自专业领域和专家绩效的研究为实现 ROM 的全部潜力提供了指导。 优化 ROM 效果的一个关键因素是，由持续收集结果测量得出的决定将与患者一起做出（而不仅仅是与他/她分享）。 正如 Clarke 等人所示。 (2015)，比患者所期望的更积极地参与决策与更高的满意度相关。 授权而不是共享决策的临床导向可以最大限度地提高满意度并优化 ROM 对临床实践的影响。

在精神病学领域实施新策略可能会大幅降低成本（van Londen，2016 年） 心理治疗中的患者-治疗师匹配 关于使治疗程序适合患者独特需求和倾向的研究是有限的。 传统的心理治疗效果研究侧重于干预和理论品牌的作用，尽量减少不能随机分配的因素。 这一系列研究尚未实现其最初和预期的承诺，也许是因为它未能将与治疗师和非诊断性患者因素相关的重要且有效的治疗变化纳入心理治疗研究（Beutler，2015）。

通过治疗前数据将患者与治疗师相匹配的可能性没有成功。 许多因素被发现有助于心理治疗的良好结果。 这些包括患者的因素（例如，高水平的动机和积极但现实的态度参与），治疗师的因素（例如，培训和监督）和相关因素（治疗联盟的力量是一个主要因素；其他因素是中等到与结果相关性差）（Cooper，2008 年）。

虽然人们认为治疗前患者与治疗师的匹配是行不通的，但在临床上治疗不成功的情况下，重新匹配患者与治疗师二人组的可能性听起来很可观。 令人惊讶的是，据我们所知，这种可能性从未被检验过。 因此，虽然 ROM 清楚地表明给定心理治疗的轨迹是否有利，但并未检查在结果不佳的治疗中启动患者-治疗师重新匹配。 这可以归因于心理治疗的个人和受保护性质，通常被认为对外部观察漠不关心。

研究假设 共同实施基于患者和治疗师的常规监测工具以及匹配/再匹配策略将提高 25% 的治疗结果，并且不会降低患者的总体满意度。

根据成本效益值衡量，我们的第二个假设是，监控和管理系统的共同实施将减少所检查单位 28% 的心理健康成本。

研究设计 该研究（参见提案末尾所附的图 1）将跨越 21 个月，其中 14 个月将专门用于评估监控和匹配系统在一个门诊密集型精神卫生机构中的效果。

该研究将在 Shalvata 心理健康中心 (SMHC) 的日间护理部 (DCD) 进行。 该单位治疗患有精神疾病但不需要完全住院的患者。 DCD 是 SMHC 门诊网络的一部分，直接从社区接收患者（中途进入）。 该部门拥有一支由精神科医生、心理学家、社会工作者、职业治疗师、表达治疗师和护理人员组成的多元化团队（30 名专业人员），每月接待约 10-15 名患者。 DCD 是测试精神病学领域新治疗策略的理想选择：它提供重症监护（因此能够经常监测患者的状况），它在大量操作（即，可以快速检查实施治疗系统的建议），它是由复杂的信息系统（变色龙；集成的电子病历系统）支持，因为它位于住院和门诊系统的“中间”（涵盖两者）。

在试点研究中提出的研究，因此侧重于相对较少的参与者。 总共有 100 名患者将被纳入研究，按顺序随机分配到监测和匹配（“重新匹配”）组或照常治疗 (TAU) 组。 两组的入组患者将在整个日托期间或 3 个月（两者中较短的时间）内接受随访。 后续行动将包括重新匹配和 TAU 小组正式化 (SCID) 和一系列自我报告的问卷调查（见下文）。 两组患者和治疗师将常规完成ROM问卷，以及评估他们的状况和满意度的中期和末期问卷；只有重新匹配组的患者将被匹配/重新匹配（见下文）。