Fare di più con meno": ottimizzare i servizi psicoterapeutici nel sistema di salute mentale

Monitoraggio dei risultati di routine Il monitoraggio dei risultati di routine (ROM) consente una valutazione sistematica dei risultati del trattamento a intervalli regolari per monitorare i progressi dei pazienti durante il trattamento. ROM è stato originariamente sviluppato per studi clinici, fornendo così un feedback di qualità per scopi clinici e di ricerca. Ci sono prove accumulate che il ROM ha effetti positivi per supportare l'assistenza, per la ricerca e per la gestione.

Dall'inizio del decennio precedente, i progetti ROM si sono sviluppati e integrati nei sistemi sanitari nazionali (ad es. Australia e Nuova Zelanda, Inghilterra, ecc.) e in vari gruppi di ricerca nel mondo (es. Olanda, Italia, USA, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). Negli ultimi anni, il software per computer è stato ampiamente utilizzato per raccogliere, analizzare e gestire informazioni in modo sicuro, modo efficiente e accessibile, fornendo un feedback continuo ai caregiver (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Il monitoraggio di routine dei risultati può consentire il raggiungimento di diversi obiettivi che contribuiscono direttamente al trattamento (De Beurs et al., 2011). Fornisce feedback di qualità a medici e pazienti in tempo reale sull'andamento del trattamento e l'identificazione precoce di vari problemi come la risposta negativa alla terapia. Ciò aumenta la risposta positiva al trattamento, bilancia i pregiudizi del terapeuta in una direzione ottimistica o pessimistica, supporta le decisioni nel trattamento e migliora la cooperazione tra terapeuta e paziente. Migliorano quindi anche il coinvolgimento dei pazienti nel processo terapeutico, il loro impegno nei suoi confronti e la loro soddisfazione (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Un gruppo di studi ha dimostrato che il monitoraggio frequente della valutazione della relazione terapeutica durante la psicoterapia consente una migliore identificazione in tempo reale delle rotture terapeutiche che possono essere corrette (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). Nel lavoro psichiatrico con pazienti più gravi, è stato dimostrato che esiste una correlazione tra ROM e una significativa riduzione del numero e della durata dei ricoveri, un dato che ha un significativo significato economico (Slade et al., 2006). In una revisione della meta-analisi pubblicata nel 2009 (12 studi, 2001-2006) è stato mostrato un significativo miglioramento sintomatico a breve termine e alcuni miglioramenti a lungo termine nelle terapie monitorate. In un'altra revisione (Shimokawa et al., 2010), una misurazione settimanale del benessere personale ha avuto un impatto positivo significativo sulla qualità, la durata e l'esito del trattamento, specialmente nei pazienti inclini all'abbandono. Nonostante le obiezioni iniziali tra i team a introdurre misurazioni quantitative nel loro lavoro, vari tentativi hanno dimostrato che dopo l'assimilazione, la soddisfazione del personale dai sistemi è grande e serve come complemento al lavoro individuale e alle riunioni del personale (de Beurs et al., 2011).

La raccolta delle ampie informazioni nel ROM viene utilizzata anche per scopi gestionali (Trauer, 2010). Ad esempio, le informazioni accumulate possono essere utilizzate per la ricerca epidemiologica in corso sui trattamenti poiché si verificano effettivamente in un ambiente clinico eterogeneo e possono massimizzare l'utilizzo delle risorse (Coombs et al., 2011). È più probabile che le informazioni prodotte (a livello organizzativo, locale, regionale o nazionale) abbiano una validità predittiva superiore rispetto alle informazioni estratte da domande incidentali ai pazienti per il miglioramento. Sono state effettuate anche valutazioni efficaci di vari approcci terapeutici ed è importante considerare che i trattamenti sono effettivamente efficaci nel particolare contesto clinico in cui vengono forniti, e non solo in studi controllati in condizioni molto diverse (Stiles et al., 2008). L'applicazione del ROM sembra essere più efficace se integrata in modo formalizzato e strutturato (Krägeloh, 2015). In tali termini, può essere un potente strumento manageriale, in equilibrio tra le aspettative ei bisogni del paziente e la capacità di cura della salute mentale. È quindi sorprendente, come recentemente notato da Jensen-Doss (2018), che la ROM raramente utilizzata nella pratica, anche se è vista favorevolmente.

Nonostante l'attuale entusiasmo, i progressi nell'attuazione e la crescente convinzione tra alcuni sostenitori e responsabili politici che il ROM rappresenti una grande rivoluzione nella pratica della psicoterapia, altre ricerche hanno suggerito che l'attenzione alla misurazione e al monitoraggio rischia di non cogliere il punto (Miller et al. al., 2015). La ricerca nel campo delle competenze e delle prestazioni degli esperti fornisce una guida per realizzare il pieno potenziale del ROM. Un elemento cruciale per ottimizzare l'effetto del ROM è che le decisioni derivate dalla raccolta continua delle misure di esito saranno prese con il paziente (e non solo condivise con lui/lei). Come mostrato da Clarke et al. (2015), un coinvolgimento più attivo nel processo decisionale rispetto a quello dichiarato dal paziente come desiderato era associato a una maggiore soddisfazione. Un orientamento clinico verso l'empowerment, piuttosto che la condivisione, del processo decisionale può massimizzare la soddisfazione e ottimizzare l'effetto che il ROM può avere sulla pratica clinica.

L'implementazione di nuove strategie nel campo della psichiatria può comportare una sostanziale riduzione dei costi (van Londen, 2016) Abbinamento paziente-terapeuta in psicoterapia La ricerca sull'adattamento delle procedure di trattamento alle esigenze e alle inclinazioni uniche dei pazienti è limitata. La ricerca tradizionale sull'efficacia della psicoterapia si concentra sul ruolo degli interventi e dei marchi teorici, minimizzando i fattori che non possono essere assegnati in modo casuale. Questa linea di ricerca non ha realizzato la sua promessa iniziale e desiderata, forse perché non riesce a incorporare nello studio della psicoterapia variazioni di trattamento importanti ed efficaci che sono associate a fattori non diagnostici del paziente e del terapeuta (Beutler, 2015).

La possibilità di abbinare il paziente al terapeuta in base ai dati pre-trattamento non ha avuto successo. Si è scoperto che molti fattori contribuiscono al buon esito delle psicoterapie. Questi includono i fattori del paziente (ad es. - alti livelli di motivazione e coinvolgimento con un atteggiamento positivo, ma realistico), i fattori del terapeuta (ad es. - formazione e supervisione) e fattori relazionali (la forza dell'alleanza terapeutica è un fattore determinante; altri fattori sono di moderata- scarsa correlazione con il risultato) (Cooper, 2008).

Sebbene sia accettato che l'abbinamento paziente-terapeuta pre-trattamento non vada bene, la possibilità di ri-abbinare le diadi paziente-terapeuta in caso di terapie infruttuose suona clinicamente. Sorprendentemente, per quanto ne sappiamo, questa possibilità non è mai stata esaminata. Pertanto, mentre il ROM indica chiaramente se la traiettoria di una data psicoterapia è favorevole, non viene esaminato per avviare la ricombinazione paziente-terapeuta nelle terapie con scarso esito. Ciò può essere attribuito alla natura personale e protetta della psicoterapia, generalmente percepita come indifferente all'osservazione esterna.

IPOTESI DELLA RICERCA La co-implementazione di strumenti di monitoraggio di routine basati sul paziente e sul terapeuta con strategie di abbinamento/riabbinamento promuoverà l'esito della terapia nel 25% e non ridurrà la soddisfazione totale dei pazienti.

Come misurato in valori di costo-efficacia, la nostra ipotesi secondaria è che la co-implementazione di sistemi di monitoraggio e gestione ridurrà il 28% dei costi per la salute mentale nell'unità esaminata.

DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio (vedi Figura 1 allegata alla fine della proposta) durerà 21 mesi, di cui 14 mesi saranno dedicati alla valutazione dell'effetto del sistema di monitoraggio e corrispondenza in una struttura ambulatoriale intensiva di salute mentale.

Lo studio sarà condotto nel Day Care Department (DCD) del Shalvata Mental Health Center (SMHC). Questa unità tratta pazienti che soffrono di disturbi psichiatrici ma non richiedono un ricovero completo. Il DCD fa parte della rete ambulatoriale SMHC e ammette i pazienti direttamente dalla comunità (a metà strada). Il dipartimento ha un team eterogeneo (30 professionisti) di psichiatri, psicologi, assistenti sociali, terapisti occupazionali, terapisti espressivi e personale infermieristico, e riceve circa 10-15 pazienti ogni mese. Il DCD è ideale per sperimentare nuove strategie terapeutiche nel campo della psichiatria: eroga cure intensive (consentendo così un monitoraggio frequente della condizione del paziente), opera su grandi volumi (cioè può esaminare rapidamente proposte per l'implementazione di sistemi di cura), è supportato da sofisticati sistemi informativi (Chameleon; un sistema integrato di cartelle cliniche elettroniche) e poiché si trova "tra" i sistemi ospedalieri e ambulatoriali (li copre entrambi).

Lo studio proposto in uno studio pilota, concentrandosi così su un numero relativamente piccolo di partecipanti. Complessivamente, un centinaio di pazienti saranno arruolati nello studio, randomizzati per ordine nel gruppo monitorato e abbinato ("ri-appaiato") o nel gruppo trattato come al solito (TAU). I pazienti arruolati dei due gruppi saranno seguiti per l'intero periodo diurno, o per un periodo di 3 mesi (il più breve dei due). Il follow-up includerà sia i gruppi ri-appaiati che quelli TAU formalizzati (SCID) e una serie di questionari auto-segnalati (vedi sotto). Pazienti e terapisti di entrambi i gruppi completeranno regolarmente questionari ROM, nonché questionari a medio e fine termine valutando la loro condizione e soddisfazione; solo i pazienti del gruppo ri-appaiato saranno abbinati/ri-abbinati (vedi sotto).