Mit weniger mehr erreichen“: Optimierung psychotherapeutischer Angebote im Psychiatriesystem

Routine Outcome Monitoring Routine Outcome Monitoring (ROM) ermöglicht eine systematische Beurteilung der Behandlungsergebnisse in regelmäßigen Abständen, um den Fortschritt der Patienten während der Behandlung zu überwachen. ROM wurde ursprünglich für klinische Studien entwickelt und bietet somit qualitativ hochwertiges Feedback für Forschungs- und klinische Zwecke. Es gibt zahlreiche Beweise dafür, dass ROM positive Auswirkungen auf die unterstützende Pflege, die Forschung und das Management hat.

Seit Beginn des letzten Jahrzehnts haben sich ROM-Projekte entwickelt und in nationale Gesundheitssysteme integriert (z. Australien und Neuseeland, England etc.) und in verschiedenen Forschungsgruppen weltweit (z.B. Holland, Italien, USA, Kanada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). effiziente und zugängliche Art und Weise, indem den Betreuern kontinuierliches Feedback gegeben wird (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Eine routinemäßige Ergebnisüberwachung kann das Erreichen mehrerer Ziele ermöglichen, die direkt zur Behandlung beitragen (De Beurs et al., 2011). Es bietet Ärzten und Patienten in Echtzeit ein qualitativ hochwertiges Feedback über den Fortschritt der Behandlung und die frühzeitige Erkennung verschiedener Probleme, wie z. B. negatives Ansprechen auf die Therapie. Dies erhöht die positive Resonanz auf die Behandlung, gleicht Vorurteile des Therapeuten in eine optimistische oder pessimistische Richtung aus, unterstützt Behandlungsentscheidungen und verbessert die Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient. Dadurch verbessern sich auch die Beteiligung der Patienten am therapeutischen Prozess, ihr Commitment und ihre Zufriedenheit (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Eine Gruppe von Studien hat gezeigt, dass ein häufiges Monitoring der Bewertung der therapeutischen Beziehung während der Psychotherapie eine bessere zeitnahe Identifizierung von korrigierbaren therapeutischen Brüchen ermöglicht (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). In der psychiatrischen Arbeit mit schwereren Patienten wurde gezeigt, dass es eine Korrelation zwischen ROM und einer signifikanten Verringerung der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten gibt, ein Befund, der von erheblicher wirtschaftlicher Bedeutung ist (Slade et al., 2006). In einer 2009 veröffentlichten Metaanalyse (12 Studien, 2001-2006) wurde eine signifikante kurzfristige symptomatische Verbesserung und einige langfristige Verbesserungen bei überwachten Therapien gezeigt. In einer anderen Übersicht (Shimokawa et al., 2010) hatte eine wöchentliche Messung des persönlichen Wohlbefindens einen signifikant positiven Einfluss auf die Qualität, Dauer und das Ergebnis der Behandlung, insbesondere bei Patienten, die zum Abbruch neigen. Trotz anfänglicher Einwände von Teams, quantitative Messungen in ihre Arbeit einzuführen, haben verschiedene Versuche gezeigt, dass die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit den Systemen nach der Assimilation groß ist und als Ergänzung zu individueller Arbeit und Mitarbeitergesprächen dient (de Beurs et al., 2011).

Die Sammlung der breiten Informationen im ROM wird auch für Managementzwecke verwendet (Trauer, 2010). Beispielsweise können die gesammelten Informationen für die laufende epidemiologische Erforschung von Behandlungen verwendet werden, wie sie tatsächlich in einem heterogenen klinischen Umfeld auftreten, und können die Ressourcennutzung maximieren (Coombs et al., 2011). Die gewonnenen Informationen (auf organisatorischer, lokaler, regionaler oder nationaler Ebene) haben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine höhere Vorhersagekraft als Informationen, die aus zufälligen Befragungen von Patienten zur Verbesserung gewonnen wurden. Es wurden auch effektive Bewertungen verschiedener Behandlungsansätze durchgeführt, und es ist wichtig zu berücksichtigen, dass Behandlungen tatsächlich in dem jeweiligen klinischen Umfeld wirksam sind, in dem sie angeboten werden, und nicht nur in kontrollierten Studien unter sehr unterschiedlichen Bedingungen (Stiles et al., 2008). Die Anwendung von ROM scheint effektiver zu sein, wenn sie formalisiert und strukturiert integriert wird (Krägeloh, 2015). In dieser Hinsicht kann es ein wirksames Managementinstrument sein, das zwischen den Erwartungen und Bedürfnissen des Patienten und der Kapazität der psychischen Gesundheitsversorgung balanciert. Es ist daher überraschend, wie kürzlich von Jensen-Doss (2018) festgestellt wurde, dass ROM in der Praxis selten verwendet wird, obwohl es positiv bewertet wird.

Trotz des derzeitigen Enthusiasmus, der Fortschritte bei der Umsetzung und des wachsenden Glaubens einiger Befürworter und politischer Entscheidungsträger, dass ROM eine große Revolution in der Praxis der Psychotherapie darstellt, haben andere Forschungsergebnisse nahegelegt, dass der Fokus auf Messung und Überwachung Gefahr läuft, den Punkt zu verfehlen (Miller et a., 2015). Forschung aus dem Bereich Expertise und Expertenleistung bietet Orientierungshilfe, um das volle Potenzial von ROM auszuschöpfen. Ein entscheidendes Element bei der Optimierung der Wirkung des ROM ist, dass die Entscheidungen, die aus der kontinuierlichen Erfassung der Ergebnismessungen abgeleitet werden, mit dem Patienten getroffen werden (und nicht nur mit ihm/ihr geteilt werden). Wie von Clarke et al. (2015) war eine aktivere Beteiligung an der Entscheidungsfindung, als der Patient als gewünscht angab, mit einer höheren Zufriedenheit verbunden. Eine klinische Ausrichtung auf die Befähigung statt gemeinsamer Entscheidungsfindung kann die Zufriedenheit maximieren und die Wirkung optimieren, die ROM auf die klinische Praxis haben kann.

Die Umsetzung neuartiger Strategien im Bereich der Psychiatrie kann zu einer erheblichen Kostensenkung führen (van Londen, 2016). Patient-Therapeut-Matching in der Psychotherapie Die Forschung zur Anpassung von Behandlungsverfahren an die einzigartigen Bedürfnisse und Neigungen von Patienten ist begrenzt. Die traditionelle Forschung zur Wirksamkeit von Psychotherapie konzentriert sich auf die Rolle von Interventionen und theoretischen Marken und minimiert Faktoren, die nicht zufällig zugeordnet werden können. Diese Forschungslinie hat ihr ursprüngliches und gewünschtes Versprechen nicht erfüllt, vielleicht weil sie es versäumt, wichtige und effektive Behandlungsvarianten in die Untersuchung der Psychotherapie einzubeziehen, die mit Therapeuten und nicht-diagnostischen Patientenfaktoren verbunden sind (Beutler, 2015).

Die Möglichkeit, Patient und Therapeut anhand von Vorbehandlungsdaten zuzuordnen, war nicht erfolgreich. Es wurde festgestellt, dass viele Faktoren zu einem guten Ergebnis bei Psychotherapien beitragen. Dazu gehören Faktoren des Patienten (z. B. hohes Maß an Motivation und Engagement mit positiver, aber realistischer Einstellung), Faktoren des Therapeuten (z. B. Schulung und Supervision) und Beziehungsfaktoren (Stärke der therapeutischen Allianz ist ein entscheidender Faktor; andere Faktoren sind von mäßiger bis schlechte Korrelation zum Ergebnis) (Cooper, 2008).

Während akzeptiert wird, dass eine Paarung zwischen Patient und Therapeut vor der Behandlung nicht ausreicht, klingt die Möglichkeit, Patienten-Therapeut-Dyaden im Falle von erfolglosen Therapien erneut zusammenzubringen, klinisch. Überraschenderweise wurde diese Möglichkeit nach unserem besten Wissen nie untersucht. Während das ROM also eindeutig anzeigt, ob der Verlauf einer bestimmten Psychotherapie günstig ist, wird es nicht untersucht, um eine Neuanpassung von Patient und Therapeut bei Therapien mit schlechtem Ergebnis einzuleiten. Dies ist auf den persönlichen und geschützten Charakter der Psychotherapie zurückzuführen, der allgemein als gleichgültig gegenüber externer Beobachtung empfunden wird.

FORSCHUNGSANNAHMEN Die gleichzeitige Implementierung von patienten- und therapeutenbasierten routinemäßigen Überwachungsinstrumenten mit Matching/Rematching-Strategien wird das Therapieergebnis in 25 % fördern und die Gesamtzufriedenheit der Patienten nicht verringern.

Gemessen in Kosteneffektivitätswerten ist unsere sekundäre Annahme, dass die gemeinsame Implementierung von Überwachungs- und Verwaltungssystemen 28 % der Kosten für psychische Gesundheit in der untersuchten Einheit reduzieren wird.

STUDIENDESIGN Die Studie (siehe Abbildung 1 am Ende des Vorschlags) wird sich über 21 Monate erstrecken, von denen 14 Monate der Bewertung der Wirkung des Überwachungs- und Anpassungssystems in einer ambulanten Intensivstation für psychiatrische Gesundheit gewidmet sind.

Die Studie wird in der Tagespflegeabteilung (DCD) des Shalvata Mental Health Center (SMHC) durchgeführt. Diese Abteilung behandelt Patienten, die an psychiatrischen Störungen leiden, aber keinen vollständigen Krankenhausaufenthalt benötigen. Das DCD ist Teil des ambulanten SMHC-Netzwerks und nimmt Patienten direkt aus der Gemeinde auf (auf halbem Weg). Die Abteilung verfügt über ein vielfältiges Team (30 Fachleute) aus Psychiatern, Psychologen, Sozialarbeitern, Ergotherapeuten, Ausdruckstherapeuten und Pflegepersonal und empfängt jeden Monat etwa 10-15 Patienten. Das DCD ist ideal, um neue therapeutische Strategien im Bereich der Psychiatrie zu testen: Es bietet eine Intensivversorgung (und ermöglicht so eine häufige Überwachung des Zustands des Patienten), es arbeitet in großen Mengen (d. h. es kann Vorschläge zur Implementierung von Behandlungssystemen schnell prüfen), es ist unterstützt durch ausgeklügelte Informationssysteme (Chamäleon; ein integriertes elektronisches Krankenaktensystem) und da es "zwischen" den stationären und ambulanten Systemen angesiedelt ist (es deckt beide ab).

Die vorgeschlagene Studie ist eine Pilotstudie und konzentriert sich somit auf eine relativ kleine Anzahl von Teilnehmern. Insgesamt werden 100 Patienten in die Studie aufgenommen, die nach dem Zufallsprinzip entweder der überwachten und angepassten („erneut angepassten“) Gruppe oder der „behandelt wie üblich“-Gruppe (TAU) zugeordnet werden. Eingeschriebene Patienten der beiden Gruppen werden während ihrer gesamten Tagespflegezeit oder bis zu einem Zeitraum von 3 Monaten (der kürzere der beiden) nachbeobachtet. Die Nachsorge umfasst sowohl neu abgestimmte als auch formalisierte TAU-Gruppen (SCID) und eine Reihe von Fragebögen zur Selbstauskunft (siehe unten). Patienten und Therapeuten beider Gruppen werden routinemäßig ROM-Fragebögen sowie mittel- und endzeitliche Fragebögen ausfüllen, um ihren Zustand und ihre Zufriedenheit zu bewerten; nur Patienten der neu abgestimmten Gruppe werden angepasst/erneut angepasst (siehe unten).