より少ないリソースでより多くのことを行う: メンタルヘルス システムにおける精神療法サービスの最適化

ルーチンのアウトカム モニタリング ルーチンのアウトカム モニタリング (ROM) は、治療中の患者の進行状況を監視するために、定期的に治療結果を体系的に評価することを可能にします。 ROM はもともと臨床研究用に開発されたため、研究および臨床目的に質の高いフィードバックを提供します。 ROMがケアのサポート、研究、および管理にプラスの効果をもたらすという証拠が蓄積されています。

過去 10 年間の初めの時点で、ROM プロジェクトが開発され、国の医療システムに統合されました (例: オーストラリア、ニュージーランド、イギリスなど) および世界中のさまざまな研究グループ (例: オランダ、イタリア、米国、カナダ (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006) 近年、コンピューター ソフトウェアは、情報を安全に収集、分析、管理するために広く使用されています。効率的で利用しやすい方法で、介護者に継続的なフィードバックを提供します (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000)。

ルーチンのアウトカムモニタリングは、治療に直接貢献するいくつかの目標を達成することを可能にします (De Beurs et al., 2011)。 臨床医と患者にリアルタイムで質の高いフィードバックを提供し、治療の進行状況や、治療に対する否定的な反応などのさまざまな問題の早期発見について提供します。 これにより、治療に対する肯定的な反応が高まり、楽観的または悲観的な方向へのセラピストのバイアスのバランスが取れ、治療の決定がサポートされ、セラピストと患者の間の協力が改善されます。 したがって、治療プロセスへの患者の関与、それへのコミットメント、および満足度 (Whipple & Lambert、2011)、Lambert、2010 (Priebe et al.、2002) も改善されます。 研究グループは、心理療法中の治療関係の評価を頻繁に監視することで、修正可能な治療的断裂をより正確にリアルタイムで特定できることを示しています (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011)。 より重症の患者に対する精神科の仕事では、ROM と入院の数と期間の大幅な減少との間に相関関係があることが実証されました。これは経済的に重要な意味を持つ発見です (Slade et al., 2006)。 2009 年に発表されたメタアナリシス レビュー (12 件の研究、2001 年から 2006 年) では、監視療法で短期的な症状の大幅な改善といくつかの長期的な改善が示されました。 別のレビュー (Shimokawa et al., 2010) では、個人の健康状態を毎週測定することで、特に脱落しやすい患者において、治療の質、期間、結果に有意なプラスの影響がありました。 定量的測定を自分たちの仕事に導入することに対するチーム間の最初の反対にもかかわらず、さまざまな試みが、同化後、システムに対するスタッフの満足度が高く、個々の仕事とスタッフの会議を補完するものとして機能することを示しました (de Beurs et al., 2011)。

ROM 内の広範な情報の収集は、管理目的にも使用されます (Trauer、2010)。 たとえば、蓄積された情報は、実際には異種の臨床環境で発生し、リソースの利用を最大化する可能性があるため、治療の進行中の疫学的研究に使用できます (Coombs et al., 2011)。 生成された情報 (組織、地域、地域、または国レベルで) は、改善のために偶発的に質問した患者から抽出された情報よりも高い予測的妥当性を持つ可能性が高くなります。 さまざまな治療アプローチの効果的な評価も行われており、非常に異なる条件下での対照研究だけでなく、提供される特定の臨床環境で治療が実際に有効であることを考慮することが重要です (Stiles et al., 2008)。 ROM の適用は、形式化され構造化された方法で統合されると、より効果的であるように思われます (Krägeloh、2015 年)。 そのような意味で、それは患者の期待とニーズとメンタルヘルスケアの能力との間のバランスをとる強力な管理ツールであるかもしれません. したがって、Jensen-Doss (2018) が最近指摘したように、ROM が好意的に見られているにもかかわらず、実際にはほとんど使用されていないことは驚くべきことです。

現在の熱意、実施の進歩、および ROM が心理療法の実践における大きな革命を表すという一部の支持者や政策立案者の間での信念の高まりにもかかわらず、他の研究は、測定と監視に焦点を当てることは要点を見逃す危険があることを示唆している (Miller et al.ら、2015)。 専門知識と専門家のパフォーマンスの分野からの研究は、ROM の可能性を最大限に実現するためのガイダンスを提供します。 ROM の効果を最適化する上で重要な要素の 1 つは、アウトカム指標を継続的に収集することから得られる決定が、患者と共有されるだけでなく、患者と一緒に行われることです。 クラークらによって示されるように。 (2015)、患者が望んでいると述べたよりも積極的に意思決定に関与することは、より高い満足度と関連していました。 意思決定を共有するのではなく、力を与えることに向けた臨床的方向性は、満足度を最大化し、ROM が臨床診療に与える影響を最適化する可能性があります。

精神医学の分野での新しい戦略の実施は、大幅なコスト削減につながる可能性があります (van Londen, 2016) 心理療法における患者とセラピストのマッチング 治療手順を患者固有のニーズと傾向に適合させる研究は限られています。 心理療法の有効性に関する従来の研究は、介入と理論的ブランドの役割に焦点を当てており、ランダムに割り当てることができない要因を最小限に抑えています。 この一連の研究は、おそらく、セラピストと非診断患者の要因に関連する心理療法の重要かつ効果的な治療のバリエーションの研究に組み込むことができていないため、最初の望ましい約束を実現していません (Beutler、2015)。

治療前のデータによって患者とセラピストを一致させる可能性は成功しませんでした。 多くの要因が心理療法の良好な結果に寄与することがわかっています。 これらには、患者の要因 (例: 高いレベルの動機と前向きで現実的な態度への関与)、セラピストの要因 (例: トレーニングと監督)、および関係要因 (治療同盟の強さが主要な要因であり、他の要因は中程度から中程度) が含まれます。結果との相関が低い）（Cooper、2008）。

治療前の患者とセラピストの一致はうまくいかないことが認められていますが、治療が失敗した場合に患者とセラピストのペアを再一致させる可能性は臨床的に聞こえます. 驚くべきことに、私たちの知る限りでは、この可能性は検討されていませんでした。 したがって、ROM は特定の心理療法の軌跡が良好であるかどうかを明確に示しますが、転帰の悪い療法で患者とセラピストの再マッチングを開始するかどうかは調べられません。 これは、心理療法の個人的で保護された性質に起因する可能性があり、一般に外部の観察に無関心であると認識されています。

研究の前提 マッチング/再マッチング戦略を用いた患者ベースおよびセラピストベースのルーチンモニタリングツールの同時実装は、治療結果を 25% 促進し、患者の満足度を低下させません。

費用対効果の値で測定されるように、私たちの第 2 の仮定は、監視と管理のシステムを同時に導入することで、調査したユニットのメンタルヘルス コストを 28% 削減できるということです。

研究デザイン 研究 (提案の最後に添付されている図 1 を参照) は 21 か月以上に及び、そのうちの 14 か月は、1 つの外来集中型精神保健施設における監視と照合システムの効果を評価するために費やされます。

この研究は、シャルバタ精神保健センター（SMHC）のデイケア部門（DCD）で実施されます。 このユニットは、精神障害を患っているが完全な入院を必要としない患者を治療します。 DCD は SMHC 外来患者ネットワークの一部であり、コミュニティから直接患者を受け入れます (中間)。 この部門には、精神科医、心理学者、ソーシャル ワーカー、作業療法士、表現療法士、看護スタッフからなる多様なチーム (30 人の専門家) がおり、毎月約 10 ～ 15 人の患者を受け入れています。 DCD は、精神医学の分野で新しい治療戦略をテストするのに理想的です。集中治療を提供し (したがって、患者の状態を頻繁に監視できます)、大量に動作します (つまり、治療システムを実装するための提案をすばやく調べることができます)。高度な情報システム (カメレオン、統合電子医療記録システム) に支えられており、入院システムと外来システムの「中間」に位置しているため (両方をカバーしています)。

提案された研究はパイロット研究であり、比較的少数の参加者に焦点を当てています。 全部で 100 人の患者が研究に登録され、順序ごとに無作為化されて、モニターおよびマッチング (「再マッチング」) グループ、または通常通りの治療 (TAU) グループのいずれかに割り当てられます。 2 つのグループの登録患者は、デイケア期間全体、または 3 か月間 (短い方の期間) 追跡されます。 フォローアップには、正式化された再照合グループとTAUグループの両方（SCID）と一連の自己報告アンケートが含まれます（下記参照）. 両方のグループの患者とセラピストは、定期的に ROM アンケートに回答するとともに、状態と満足度を評価する中期および末期アンケートに回答します。再マッチングされたグループの患者のみがマッチング/再マッチングされます (以下を参照)。