Fazendo mais com menos": otimizando o atendimento psicoterapêutico no sistema de saúde mental

Monitoramento de resultados de rotina O monitoramento de resultados de rotina (ROM) permite a avaliação sistemática dos resultados do tratamento em intervalos regulares para monitorar o progresso dos pacientes durante o tratamento. O ROM foi originalmente desenvolvido para estudos clínicos, fornecendo assim feedback de qualidade para fins clínicos e de pesquisa. Há evidências acumuladas de que o ROM tem efeitos positivos para o suporte ao cuidado, para a pesquisa e para o gerenciamento.

Desde o início da década anterior, os projetos de ROM foram desenvolvidos e integrados nos sistemas nacionais de saúde (por exemplo, Austrália e Nova Zelândia, Inglaterra, etc.) e em vários grupos de pesquisa ao redor do mundo (p. Holanda, Itália, EUA, Canadá, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006) . Nos últimos anos, o software de computador tem sido amplamente utilizado para coletar, analisar e gerenciar informações de forma segura, eficiente e acessível, fornecendo feedback contínuo aos cuidadores (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

O monitoramento rotineiro dos resultados pode permitir alcançar vários objetivos que contribuem diretamente para o tratamento (De Beurs et al., 2011). Ele fornece feedback de qualidade para médicos e pacientes em tempo real sobre o progresso do tratamento e a identificação precoce de vários problemas, como resposta negativa à terapia. Isso aumenta a resposta positiva ao tratamento, equilibra os vieses do terapeuta em uma direção otimista ou pessimista, apoia as decisões no tratamento e melhora a cooperação entre o terapeuta e o paciente. Assim, o envolvimento do paciente no processo terapêutico, seu comprometimento com ele e sua satisfação (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002) também melhoram. Um conjunto de estudos demonstrou que o acompanhamento frequente da avaliação da relação terapêutica durante a psicoterapia permite uma melhor identificação em tempo real das rupturas terapêuticas que podem ser corrigidas (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). No trabalho psiquiátrico com pacientes mais graves, foi demonstrado que havia uma correlação entre ROM e uma redução significativa no número e duração das internações, um achado que tem um significado econômico significativo (Slade et al., 2006). Em uma revisão de meta-análise publicada em 2009 (12 estudos, 2001-2006), uma melhora sintomática significativa de curto prazo e algumas melhorias de longo prazo foram mostradas em terapias monitoradas. Em outra revisão (Shimokawa et al., 2010), uma medida semanal de medidas de bem-estar pessoal teve um impacto positivo significativo na qualidade, duração e resultado do tratamento, especialmente em pacientes propensos ao abandono. Apesar das objeções iniciais entre as equipes para introduzir medições quantitativas em seu trabalho, várias tentativas mostraram que, após a assimilação, a satisfação do pessoal com os sistemas é grande e serve como um complemento ao trabalho individual e às reuniões de equipe (de Beurs et al., 2011).

A coleta de informações amplas no ROM também é usada para fins gerenciais (Trauer, 2010). Por exemplo, as informações acumuladas podem ser usadas para pesquisas epidemiológicas em andamento de tratamentos, pois eles realmente ocorrem em um ambiente clínico heterogêneo e podem maximizar a utilização de recursos (Coombs et al., 2011). A informação produzida (nos níveis organizacional, local, regional ou nacional) tem maior probabilidade de ter maior validade preditiva do que a informação extraída de perguntas incidentais aos pacientes para melhora. Avaliações efetivas de várias abordagens de tratamento também foram feitas, e é importante considerar que os tratamentos são realmente eficazes no ambiente clínico específico em que são fornecidos, e não apenas em estudos controlados em condições muito diferentes (Stiles et al., 2008). A aplicação de ROM parece ser mais eficaz quando integrada de forma formalizada e estruturada (Krägeloh, 2015). Nesses termos, pode ser uma poderosa ferramenta gerencial, equilibrando as expectativas e necessidades do paciente e a capacidade de cuidado em saúde mental. É, portanto, surpreendente, como recentemente observado por Jensen-Doss (2018), que a ROM raramente seja usada na prática, embora seja vista com bons olhos.

Apesar do entusiasmo atual, dos avanços na implementação e da crença crescente entre alguns proponentes e formuladores de políticas de que o ROM representa uma grande revolução na prática da psicoterapia, outras pesquisas sugeriram que o foco na medição e no monitoramento corre o risco de perder o objetivo (Miller et al., 2015). A pesquisa do campo de especialização e desempenho especializado fornece orientação para a realização de todo o potencial de ROM. Um elemento crucial na otimização do efeito do ROM é que as decisões derivadas da coleta contínua das medidas de resultado serão tomadas com o paciente (e não apenas compartilhadas com ele). Como mostrado por Clarke et al. (2015), envolvimento mais ativo na tomada de decisão do que o paciente declarou como desejado foi associado a maior satisfação. Uma orientação clínica para capacitar, em vez de compartilhar, a tomada de decisão pode maximizar a satisfação e otimizar o efeito que o ROM pode ter na prática clínica.

A implementação de novas estratégias no campo da psiquiatria pode resultar em redução substancial de custos (van Londen, 2016) Combinação paciente-terapeuta em psicoterapia A pesquisa sobre a adequação dos procedimentos de tratamento às necessidades e tendências exclusivas dos pacientes é limitada. A pesquisa tradicional sobre a eficácia da psicoterapia concentra-se no papel das intervenções e marcas teóricas, minimizando fatores que não podem ser atribuídos aleatoriamente. Essa linha de pesquisa não cumpriu sua promessa inicial e desejada, talvez por não incorporar ao estudo da psicoterapia variações de tratamento importantes e eficazes que estão associadas a fatores do terapeuta e do paciente não diagnóstico (Beutler, 2015).

A possibilidade de combinar o paciente com o terapeuta por dados pré-tratamento não teve sucesso. Muitos fatores foram encontrados para contribuir para bons resultados em psicoterapias. Estes incluem fatores do paciente (por exemplo, altos níveis de motivação e envolvimento com atitude positiva, mas realista), fatores do terapeuta (por exemplo, treinamento e supervisão) e fatores relacionais (a força da aliança terapêutica é um fator preponderante; outros fatores são de moderado a fraca correlação com o resultado) (Cooper, 2008).

Embora seja aceito que a correspondência paciente-terapeuta pré-tratamento não funcionará, a possibilidade de reconciliar díades paciente-terapeuta em caso de terapias malsucedidas soa clinicamente. Surpreendentemente, até onde sabemos, essa possibilidade nunca foi examinada. Assim, embora a ROM indique claramente se a trajetória de uma determinada psicoterapia é favorável, ela não é examinada para iniciar a reconciliação paciente-terapeuta em terapias com resultados ruins. Isso pode ser atribuído à natureza pessoal e protegida da psicoterapia, geralmente percebida como indiferente à observação externa.

PRESSUPOSTOS DA PESQUISA A co-implementação de ferramentas de monitoramento de rotina baseadas no paciente e no terapeuta com estratégias de correspondência/recombinação promoverá o resultado da terapia em 25% e não reduzirá a satisfação total dos pacientes.

Conforme medido em valores de custo-efetividade, nossa suposição secundária é que a co-implementação de sistemas de monitoramento e gerenciamento reduzirá 28% dos custos de saúde mental na unidade examinada.

DESENHO DO ESTUDO O estudo (ver Figura 1 anexa ao final da proposta) terá duração de 21 meses, dos quais 14 meses serão dedicados à avaliação do efeito do sistema de monitoramento e pareamento em uma unidade ambulatorial de saúde mental intensiva.

O estudo será realizado no Departamento de Creche (DCD) do Shalvata Mental Health Center (SMHC). Esta unidade atende pacientes que sofrem de transtornos psiquiátricos, mas não necessitam de internação completa. O DCD faz parte da rede ambulatorial do SMHC, e recebe pacientes diretamente da comunidade (meio do caminho). O departamento conta com uma equipe diversificada (30 profissionais) de psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, terapeutas expressivos e equipe de enfermagem, e recebe cerca de 10 a 15 pacientes por mês. O DCD é ideal para testar novas estratégias terapêuticas no campo da psiquiatria: fornece cuidados intensivos (permitindo assim o monitoramento frequente da condição do paciente), opera em grandes volumes (ou seja, pode examinar rapidamente propostas para implementar sistemas de tratamento), é apoiado por sofisticados sistemas de informação (Chameleon; um sistema de prontuário eletrônico integrado) e por estar situado "entre" os sistemas hospitalar e ambulatorial (cobre ambos).

O estudo proposto é um estudo piloto, focando assim um número relativamente pequeno de participantes. Ao todo, cem pacientes serão inscritos no estudo, randomizados por ordem para o grupo monitorado e pareado ("recombinado") ou o grupo tratado como de costume (TAU). Os pacientes inscritos nos dois grupos serão acompanhados durante todo o período de creche, ou por um período de 3 meses (o mais curto dos dois). O acompanhamento incluirá nos grupos re-combinados e TAU formalizados (SCID) e uma série de questionários auto-relatados (veja abaixo). Pacientes e terapeutas de ambos os grupos preencherão rotineiramente questionários de ROM, bem como questionários intermediários e finais avaliando sua condição e satisfação; apenas os pacientes do grupo re-combinado serão pareados/recombinados (veja abaixo).