Többet kevesebbel": A pszichoterápiás szolgáltatások optimalizálása a mentális egészségügyi rendszerben

Rutin Outcome Monitoring A Rutin Outcome Monitoring (ROM) lehetővé teszi a kezelés eredményeinek rendszeres időközönkénti szisztematikus értékelését a betegek előrehaladásának nyomon követése érdekében a kezelés során. A ROM-ot eredetileg klinikai vizsgálatokhoz fejlesztették ki, így minőségi visszajelzést adnak kutatási és klinikai célokra. Felhalmozott bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a ROM pozitív hatással van az ellátás támogatására, a kutatásra és a menedzsmentre.

Az előző évtized elejétől ROM-projektek fejlődtek és integrálódtak a nemzeti egészségügyi rendszerekbe (pl. Ausztrália és Új-Zéland, Anglia stb.) és a világ különböző kutatócsoportjaiban (pl. Hollandia, Olaszország, USA, Kanada (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). Az elmúlt években széles körben használták a számítógépes szoftvereket az információk biztonságos gyűjtésére, elemzésére és kezelésére, hatékony és hozzáférhető módon, folyamatos visszajelzést adva a gondozóknak (Barkham és mtsai, 2001; Barkham és Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

A rutinszerű kimeneti monitorozás több olyan cél elérését is lehetővé teheti, amelyek közvetlenül hozzájárulnak a kezeléshez (De Beurs et al., 2011). Minőségi visszajelzést ad a klinikusoknak és a betegeknek valós időben a kezelés előrehaladásáról és a különféle problémák korai felismeréséről, mint például a terápiára adott negatív reakciók. Ez növeli a kezelésre adott pozitív választ, egyensúlyba hozza a terapeuta elfogultságait optimista vagy pesszimista irányba, támogatja a kezeléssel kapcsolatos döntéseket, és javítja a terapeuta és a beteg közötti együttműködést. Így a betegek terápiás folyamatban való részvétele, elkötelezettsége és elégedettsége is javul (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Vizsgálatok egy csoportja kimutatta, hogy a pszichoterápia során a terápiás kapcsolat értékelésének gyakori monitorozása lehetővé teszi a korrigálható terápiás szakadások jobb valós idejű azonosítását (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). A súlyosabb betegekkel végzett pszichiátriai munka során kimutatták, hogy összefüggés van a ROM és a kórházi kezelések számának és időtartamának jelentős csökkenése között, aminek jelentős gazdasági jelentősége van (Slade et al., 2006). Egy 2009-ben közzétett metaanalízis áttekintésben (12 vizsgálat, 2001-2006) jelentős rövid távú tüneti javulás és néhány hosszú távú javulás mutatkozott a monitorozott terápiákban. Egy másik áttekintésben (Shimokawa et al., 2010) a személyes jóléti mérések heti mérése jelentős pozitív hatással volt a kezelés minőségére, időtartamára és kimenetelére, különösen a lemorzsolódásra hajlamos betegeknél. Annak ellenére, hogy a csapatok kezdetben tiltakoztak a kvantitatív mérések munkájukba való beiktatásával kapcsolatban, számos próbálkozás kimutatta, hogy az asszimilációt követően a személyzet elégedettsége a rendszerekkel nagy, és kiegészíti az egyéni munkát és a személyzeti értekezleteket (de Beurs et al., 2011).

A ROM-ban található széles körű információgyűjtést vezetői célokra is használják (Trauer, 2010). Például a felhalmozott információk felhasználhatók a kezelések folyamatos epidemiológiai kutatására, mivel azok heterogén klinikai környezetben fordulnak elő, és maximalizálhatják az erőforrások felhasználását (Coombs et al., 2011). Az előállított információk (szervezeti, helyi, regionális vagy országos szinten) nagyobb valószínűséggel rendelkeznek nagyobb prediktív érvényességgel, mint a betegek véletlenszerű kikérdezéséből származó információk. Hatékony értékelések készültek a különböző kezelési megközelítésekről is, és fontos figyelembe venni, hogy a kezelések valóban hatékonyak az adott klinikai környezetben, és nem csak a nagyon eltérő körülmények között végzett kontrollált vizsgálatokban (Stiles et al., 2008). A ROM alkalmazása hatékonyabbnak tűnik, ha formalizált és strukturált módon integrálja (Krägeloh, 2015). Ilyen értelemben hatékony vezetői eszköz lehet, amely egyensúlyt teremt a páciens elvárásai és szükségletei, valamint a mentálhigiénés ellátási kapacitás között. Meglepő tehát, ahogyan azt Jensen-Doss (2018) nemrégiben megjegyezte, hogy a ROM-ot ritkán használják a gyakorlatban, noha kedvezően ítélik meg.

A jelenlegi lelkesedés, a megvalósítás előrehaladása, valamint egyes támogatók és politikai döntéshozók egyre erősödő meggyőződése ellenére, hogy a ROM jelentős forradalmat jelent a pszichoterápia gyakorlatában, más kutatások azt sugallják, hogy a mérésre és monitorozásra való összpontosítás a lényeg elvesztésének veszélyével jár. al., 2015). A szakértelem és a szakértői teljesítmény területén végzett kutatások iránymutatást adnak a ROM-ban rejlő lehetőségek teljes kihasználásához. A ROM hatásának optimalizálásának egyik kulcsfontosságú eleme, hogy az eredménymutatók folyamatos gyűjtéséből származó döntéseket a pácienssel hozzuk meg (és nem csak megosztjuk vele). Amint azt Clarke és mtsai. (2015) szerint a páciens által kívántnak mondottnál aktívabb részvétel a döntéshozatalban magasabb elégedettséggel társult. A megosztott döntéshozatal helyett a felhatalmazó klinikai orientáció maximalizálhatja az elégedettséget, és optimalizálhatja a ROM-nak a klinikai gyakorlatra gyakorolt ​​hatását.

Az újszerű stratégiák megvalósítása a pszichiátria területén jelentős költségcsökkentést eredményezhet (van Londen, 2016) Beteg-terapeuta párosítás a pszichoterápiában A kezelési eljárásoknak a betegek egyedi szükségleteihez és hajlamaihoz való igazítására irányuló kutatások korlátozottak. A pszichoterápia hatékonyságának hagyományos kutatása a beavatkozások és az elméleti márkák szerepére összpontosít, minimalizálva a véletlenszerűen nem rendelhető tényezőket. Ez a kutatási irányzat nem váltotta be kezdeti és kívánt ígéretét, talán azért, mert a pszichoterápia tanulmányozásába nem vonja be azokat a fontos és hatékony kezelési variációkat, amelyek a terapeuta és a nem diagnosztikai betegtényezőkhöz kapcsolódnak (Beutler, 2015).

Nem sikerült a páciens és a terapeuta párosításának lehetősége a kezelés előtti adatok alapján. Számos tényező járult hozzá a pszichoterápiák jó eredményéhez. Ide tartoznak a páciens tényezői (pl. magas motiváció és pozitív, de reális attitűddel való részvétel), a terapeuta tényezők (pl. képzés és szupervízió) és a kapcsolati tényezők (a terápiás szövetség erőssége vezető tényező; más tényezők mérsékelt vagy mérsékelt). rossz korreláció az eredménnyel) (Cooper, 2008).

Bár elfogadott, hogy a kezelés előtti beteg-terapeuta párosítás nem megfelelő, a beteg-terapeuta diádok újbóli párosításának lehetősége a terápiák sikertelensége esetén klinikailag megalapozott. Meglepő módon legjobb tudásunk szerint ezt a lehetőséget soha nem vizsgálták. Így bár a ROM egyértelműen jelzi, hogy az adott pszichoterápia pályája kedvező-e, a rossz kimenetelű terápiákban nem vizsgálják a beteg-terapeuta újrapárosítás elindítását. Ez a pszichoterápia személyes és védett természetének tudható be, amelyet általában közömbösnek tartanak a külső megfigyeléssel szemben.

A KUTATÁSI FELTÉTELEK A beteg- és terapeuta-alapú rutin-monitoring eszközök és az illesztési/újraillesztési stratégiák együttes alkalmazása 25%-ban elősegíti a terápia kimenetelét, és nem csökkenti a betegek teljes elégedettségét.

Költséghatékonysági értékekben mérve másodlagos feltételezésünk az, hogy a monitoring- és irányítási rendszerek együttes bevezetése a vizsgált egységben a mentálhigiénés költségek 28%-át csökkenti.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE A tanulmány (lásd a javaslat végén mellékelt 1. ábrát) 21 hónapot ölel fel, amelyből 14 hónapot szentelnek a monitoring-&-illesztési rendszer hatásának felmérésére egy járóbeteg intenzív mentális egészségügyi intézményben.

A vizsgálatot a Shalvata Mental Health Center (SMHC) nappali gondozási osztályán (DCD) végzik. Ez az egység olyan betegeket kezel, akik pszichiátriai rendellenességekben szenvednek, de nem igényelnek teljes kórházi kezelést. A DCD az SMHC járóbeteg-hálózatának része, és közvetlenül a közösségből (félúton) fogad betegeket. Az osztályon egy szerteágazó csapat (30 szakember) dolgozik pszichiáterekből, pszichológusokból, szociális munkásokból, foglalkozási terapeutákból, expresszív terapeutákból és ápolószemélyzetből, és havonta körülbelül 10-15 beteget fogad. A DCD ideális új terápiás stratégiák tesztelésére a pszichiátria területén: intenzív ellátást biztosít (így lehetővé teszi a beteg állapotának gyakori nyomon követését), nagy mennyiségben működik (azaz gyorsan meg tudja vizsgálni a kezelési rendszerek megvalósítására vonatkozó javaslatokat), kifinomult információs rendszerekkel (Chameleon; integrált elektronikus kórlap-rendszer), és mivel a kórházi és ambuláns rendszer „között” helyezkedik el (mindkettőt lefedi).

A javasolt tanulmány kísérleti tanulmány, így viszonylag kis számú résztvevőre összpontosítva. Összesen száz beteget vonnak be a vizsgálatba, sorrendben randomizálva vagy a monitorozott és egyeztetett ("újra egyeztetett") csoportba, vagy a szokásos módon kezelt (TAU) csoportba. A két csoport beiratkozott betegeit a teljes nappali ápolási időszak alatt, vagy 3 hónapig (a kettő közül a rövidebb) követik. A nyomon követés kiterjed mind az újraegyeztetett, mind a TAU formalizált (SCID) csoportokra, valamint egy sor saját jelentésű kérdőívre (lásd alább). Mindkét csoport betegei és terapeutái rutinszerűen töltenek ki ROM kérdőíveket, valamint állapotukat és elégedettségüket értékelő közép- és végkifejezésű kérdőíveket; csak az újra egyező csoportba tartozó betegek kerülnek egyeztetésre/újra egyeztetésre (lásd alább).