적은 비용으로 더 많은 일하기": 정신 건강 시스템에서 심리 치료 서비스 최적화

일상적 결과 모니터링 일상적 결과 모니터링(ROM)은 치료 중 환자의 진행 상황을 모니터링하기 위해 정기적으로 치료 결과를 체계적으로 평가할 수 있도록 합니다. ROM은 원래 임상 연구를 위해 개발되었으므로 연구 및 임상 목적을 위한 품질 피드백을 제공합니다. ROM이 치료 지원, 연구 및 관리에 긍정적인 영향을 미친다는 축적된 증거가 있습니다.

지난 10년이 시작되면서 ROM 프로젝트가 개발되어 국가 보건 시스템에 통합되었습니다(예: 호주, 뉴질랜드, 영국 등) 및 전 세계 다양한 연구 그룹(예: Holland, Italy, USA, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). 효율적이고 접근 가능한 방식으로 간병인에게 지속적인 피드백을 제공합니다(Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

일상적인 결과 모니터링을 통해 치료에 직접적으로 기여하는 여러 목표를 달성할 수 있습니다(De Beurs et al., 2011). 치료에 대한 부정적인 반응 등 다양한 문제를 조기에 발견하고 치료 경과에 대해 실시간으로 임상의와 환자에게 양질의 피드백을 제공한다. 이것은 치료에 대한 긍정적인 반응을 증가시키고, 낙관적 또는 비관적 방향에서 치료사의 편견의 균형을 맞추고, 치료 결정을 지원하고 치료사와 환자 간의 협력을 향상시킵니다. 따라서 치료 과정에 대한 환자의 참여, 그것에 대한 헌신 및 만족도(Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010(Priebe et al., 2002)도 향상됩니다. 한 그룹의 연구에 따르면 심리 치료 중 치료 관계 평가를 자주 모니터링하면 교정할 수 있는 치료 파열을 실시간으로 더 잘 식별할 수 있습니다(Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). 더 심각한 환자를 대상으로 한 정신과 연구에서 ROM과 입원 횟수 및 기간의 상당한 감소 사이에 상관관계가 있음이 입증되었으며, 이는 상당한 경제적 의미가 있는 결과입니다(Slade et al., 2006). 2009년에 발표된 메타 분석 검토(12개 연구, 2001-2006)에서 모니터링 요법에서 상당한 단기 증상 개선과 일부 장기적 개선이 나타났습니다. 또 다른 리뷰(Shimokawa et al., 2010)에서 개인 웰빙 측정의 주간 측정은 특히 탈락 경향이 있는 환자의 치료 품질, 기간 및 결과에 상당히 긍정적인 영향을 미쳤습니다. 작업에 정량적 측정을 도입하는 것에 대한 팀 간의 초기 반대에도 불구하고 다양한 시도를 통해 동화 후 시스템의 직원 만족도가 크고 개별 작업 및 직원 회의를 보완하는 역할을 한다는 것을 보여주었습니다(de Beurs et al., 2011).

ROM의 광범위한 정보 수집은 관리 목적으로도 사용됩니다(Trauer, 2010). 예를 들어, 축적된 정보는 이질적인 임상 환경에서 실제로 발생하는 치료법의 지속적인 역학 연구에 사용될 수 있으며 자원 활용을 극대화할 수 있습니다(Coombs et al., 2011). 생성된 정보(조직, 지역, 지역 또는 국가 수준에서)는 개선을 위해 부수적인 질문 환자로부터 추출한 정보보다 더 높은 예측 타당성을 가질 가능성이 높습니다. 다양한 치료 접근법에 대한 효과적인 평가도 이루어졌으며, 치료가 제공되는 특정 임상 환경에서 실제로 효과적이라는 점을 고려하는 것이 중요합니다(Stiles et al., 2008). ROM을 적용하는 것은 공식화되고 구조화된 방식으로 통합될 때 더 효과적인 것으로 보입니다(Krägeloh, 2015). 그런 의미에서 그것은 환자의 기대와 필요와 정신 건강 관리 능력 사이에서 균형을 맞추는 강력한 관리 도구일 수 있습니다. 따라서 Jensen-Doss(2018)가 최근 언급한 바와 같이 ROM이 호의적으로 보여도 실제로 거의 사용되지 않는다는 것은 놀라운 일입니다.

현재의 열정, 이행의 발전, 그리고 ROM이 심리치료의 실행에서 주요 혁명을 나타낸다는 일부 지지자와 정책입안자들 사이의 증가하는 믿음에도 불구하고, 다른 연구에서는 측정과 모니터링에 초점을 맞추는 것이 핵심을 놓칠 위험이 있다고 제안했습니다(Miller et al. 외, 2015). 전문 분야의 연구 및 전문가 성능은 ROM의 잠재력을 최대한 실현하기 위한 지침을 제공합니다. ROM의 효과를 최적화하는 데 중요한 요소 중 하나는 결과 측정을 지속적으로 수집하여 도출된 결정이 환자와 함께 수행된다는 것입니다(단순히 환자와 공유하는 것이 아님). Clarke et al. (2015), 환자가 원하는 대로 의사 결정에 더 적극적으로 참여할수록 더 높은 만족도와 관련이 있습니다. 의사 결정을 공유하기보다는 권한을 부여하는 임상 방향은 만족을 극대화하고 ROM이 임상 실습에 미칠 수 있는 효과를 최적화할 수 있습니다.

정신 의학 분야에서 새로운 전략을 구현하면 상당한 비용 절감을 가져올 수 있습니다(van Londen, 2016) 심리 치료에서 환자-치료사 매칭 환자의 고유한 요구와 성향에 치료 절차를 맞추는 연구는 제한적입니다. 심리 치료의 효능에 대한 전통적인 연구는 개입의 역할과 이론적 브랜드에 초점을 맞추고 무작위로 할당할 수 없는 요소를 최소화합니다. 이 연구 라인은 치료사 및 비진단 환자 요인과 관련된 중요하고 효과적인 치료 변형을 심리 치료 연구에 통합하지 못했기 때문에 초기 및 원하는 약속을 실현하지 못했습니다(Beutler, 2015).

치료 전 데이터로 환자와 치료사를 일치시킬 가능성은 성공하지 못했습니다. 심리 치료의 좋은 결과에 기여하는 많은 요인이 발견되었습니다. 여기에는 환자의 요인(예: 높은 수준의 동기 부여 및 긍정적이지만 현실적인 태도에 대한 참여), 치료사의 요인(예: 훈련 및 감독) 및 관계 요인(치료 동맹의 강도가 주요 요인이며, 다른 요인은 중간에서 중간 정도)이 포함됩니다. 결과에 대한 낮은 상관관계)(Cooper, 2008).

치료 전 환자-치료사 일치가 이루어지지 않을 것이라는 점은 인정되지만 치료에 실패한 경우 환자-치료사 dyad를 다시 일치시킬 가능성이 임상적으로 들립니다. 놀랍게도, 우리가 아는 한, 이 가능성은 결코 검토되지 않았습니다. 따라서 ROM은 주어진 심리 치료의 궤적이 유리한지 여부를 명확하게 나타내지만 결과가 좋지 않은 치료에서 환자-치료사 재매칭을 시작하기 위해 검사되지 않습니다. 이것은 일반적으로 외부 관찰에 무관심한 것으로 인식되는 심리 치료의 개인적이고 보호받는 특성 때문일 수 있습니다.

연구 가정 매칭/재매칭 전략과 함께 환자 및 치료사 기반 일상 모니터링 도구의 공동 구현은 치료 결과를 25% 향상시킬 것이며 전체 환자의 만족도를 감소시키지 않을 것입니다.

비용 효율성 값으로 측정한 두 번째 가정은 모니터링 및 관리 시스템의 공동 구현이 조사된 단위에서 정신 건강 비용의 28%를 줄일 것이라는 것입니다.

연구 설계 연구(제안서 끝에 첨부된 그림 1 참조)는 21개월에 걸쳐 진행되며, 그 중 14개월은 한 외래 환자 집중 정신 건강 시설에서 모니터링 및 매칭 시스템의 효과를 평가하는 데 전념할 것입니다.

이 연구는 Shalvata Mental Health Center(SMHC)의 Day Care Department(DCD)에서 수행됩니다. 이 단위는 정신 장애를 앓고 있지만 전체 입원이 필요하지 않은 환자를 치료합니다. DCD는 SMHC 외래 환자 네트워크의 일부이며 지역 사회에서 직접 환자를 받아들입니다(반쯤 들어옴). 정신과 전문의, 심리학자, 사회복지사, 작업치료사, 표현치료사, 간호직원 등 다양한 팀(30명)이 매달 10~15명의 환자를 받고 있다. DCD는 정신의학 분야에서 새로운 치료 전략을 테스트하는 데 이상적입니다. DCD는 집중 치료를 제공하고(따라서 환자 상태를 자주 모니터링할 수 있음) 대량으로 작동합니다(즉, 치료 시스템 구현을 위한 제안을 신속하게 검토할 수 있음). 정교한 정보 시스템(Chameleon, 통합 전자 의료 기록 시스템)의 지원을 받으며 입원 및 외래 시스템 "사이"에 위치하므로(둘 다 포함).

파일럿 연구에서 제안된 연구이므로 상대적으로 적은 수의 참가자에 초점을 맞춥니다. 총 100명의 환자가 연구에 등록되며 순서에 따라 모니터링 및 일치("재매칭") 그룹 또는 평소와 같이 치료(TAU) 그룹에 무작위 배정됩니다. 두 그룹의 등록된 환자는 전체 일일 치료 기간 또는 3개월(둘 중 더 짧은 기간) 동안 추적됩니다. 후속 조치에는 재매칭 및 TAU 그룹 공식화(SCID)와 일련의 자체 보고 설문지가 포함됩니다(아래 참조). 두 그룹의 환자와 치료사는 정기적으로 ROM 설문지와 상태 및 만족도를 평가하는 중기 및 후기 설문지를 작성합니다. 재매칭된 그룹의 환자만 매칭/재매칭됩니다(아래 참조).