Gør mere med mindre": Optimering af psykoterapeutiske tjenester i det mentale sundhedssystem

Rutinemæssig overvågning af resultat. Rutinemæssig overvågning af resultat (ROM) muliggør systematisk vurdering af behandlingsresultater med regelmæssige intervaller for at overvåge patienternes fremskridt under behandlingen. ROM blev oprindeligt udviklet til kliniske undersøgelser og giver således kvalitetsfeedback til forskning og kliniske formål. Der er akkumuleret evidens for, at ROM har positive effekter for støttende pleje, for forskning og for ledelse.

Fra begyndelsen af ​​det foregående årti er ROM-projekter udviklet og integreret i nationale sundhedssystemer (f. Australien og New Zealand, England osv.) og i forskellige forskningsgrupper rundt om i verden (f.eks. Holland, Italien, USA, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). I de senere år er computersoftware blevet meget brugt til at indsamle, analysere og administrere information på en sikker, effektiv og tilgængelig måde, der giver løbende feedback til pårørende (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Rutinemæssig resultatovervågning kan gøre det muligt at opnå flere mål, der direkte bidrager til behandlingen (De Beurs et al., 2011). Det giver kvalitetsfeedback til klinikere og patienter i realtid om behandlingens fremskridt og tidlig identifikation af forskellige problemer såsom negativ respons på terapi. Dette øger den positive respons på behandlingen, afbalancerer terapeutens skævheder i en optimistisk eller pessimistisk retning, understøtter beslutninger i behandlingen og forbedrer samarbejdet mellem terapeut og patient. Derfor forbedres patienternes involvering i den terapeutiske proces, deres engagement i den og deres tilfredshed (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). En gruppe undersøgelser har vist, at hyppig monitorering af evalueringen af ​​den terapeutiske relation under psykoterapi muliggør bedre realtidsidentifikation af terapeutiske rupturer, som kan korrigeres (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). I psykiatrisk arbejde med mere alvorlige patienter blev det påvist, at der var en sammenhæng mellem ROM og en signifikant reduktion i antal og varighed af indlæggelser, et fund som har en væsentlig økonomisk betydning (Slade et al., 2006). I en meta-analyseoversigt offentliggjort i 2009 (12 undersøgelser, 2001-2006) blev der vist en signifikant kortsigtet symptomatisk forbedring og nogle langsigtede forbedringer i overvågede behandlinger. I en anden gennemgang (Shimokawa et al., 2010) havde en ugentlig måling af personlige velværemål en signifikant positiv indvirkning på kvaliteten, varigheden og resultatet af behandlingen, især hos patienter med tendens til frafald. På trods af indledende indvendinger blandt teams om at indføre kvantitative målinger i deres arbejde, har forskellige forsøg vist, at efter assimilering er personaletilfredsheden fra systemerne stor og fungerer som et supplement til individuelt arbejde og personalemøder (de Beurs et al., 2011).

Indsamlingen af ​​den brede information i ROM'en bruges også til ledelsesmæssige formål (Trauer, 2010). For eksempel kan den akkumulerede information bruges til igangværende epidemiologisk forskning af behandlinger, da de faktisk forekommer i et heterogent klinisk miljø og kan maksimere ressourceudnyttelsen (Coombs et al., 2011). Den producerede information (på organisatorisk, lokalt, regionalt eller nationalt plan) er mere tilbøjelige til at have højere prædiktiv validitet end information udvundet fra tilfældigt udspørge patienter til forbedring. Der er også foretaget effektive evalueringer af forskellige behandlingstilgange, og det er vigtigt at overveje, at behandlinger faktisk er effektive i det særlige kliniske miljø, de tilbydes, og ikke kun i kontrollerede undersøgelser under meget forskellige forhold (Stiles et al., 2008). Anvendelse af ROM ser ud til at være mere effektiv, når den integreres på en formaliseret og struktureret måde (Krägeloh, 2015). I sådanne termer kan det være et stærkt ledelsesværktøj, der balancerer mellem patientens forventninger og behov og den mentale sundhedsplejekapacitet. Det er derfor overraskende, som for nylig bemærket af Jensen-Doss (2018), at ROM sjældent bliver brugt i praksis, selvom det ses positivt.

På trods af den nuværende entusiasme, fremskridt i implementeringen og den voksende tro blandt nogle tilhængere og politiske beslutningstagere om, at ROM repræsenterer en stor revolution inden for psykoterapi, har anden forskning antydet, at fokus på måling og overvågning er i fare for at gå glip af pointen (Miller et al. al., 2015). Forskning inden for ekspertise og ekspertydelse giver vejledning til at realisere det fulde potentiale af ROM. Et afgørende element i at optimere effekten af ​​ROM'en er, at de beslutninger, der er afledt af løbende indsamling af resultatmålene, vil blive truffet med patienten (og ikke kun delt med ham/hende). Som vist af Clarke et al. (2015) var mere aktiv involvering i beslutningstagning, end patienten oplyste som ønsket, forbundet med højere tilfredshed. En klinisk orientering mod at styrke, snarere end fælles beslutningstagning, kan maksimere tilfredsheden og optimere den effekt, ROM kan have på klinisk praksis.

Implementering af nye strategier inden for psykiatriområdet kan resultere i betydelige omkostningsreduktioner (van Londen, 2016) Patient-terapeut matching i psykoterapi Forskning i at tilpasse behandlingsprocedurer til patienters unikke behov og tilbøjeligheder er begrænset. Traditionel forskning om effektiviteten af ​​psykoterapi fokuserer på rollen af ​​interventioner og teoretiske brands, hvilket minimerer faktorer, der ikke kan tilfældigt tildeles. Denne forskningslinje har ikke realiseret sit oprindelige og ønskede løfte, måske fordi den ikke formår at inkorporere vigtige og effektive behandlingsvariationer i studiet af psykoterapi, som er forbundet med terapeutiske og ikke-diagnostiske patientfaktorer (Beutler, 2015).

Muligheden for at matche patient til terapeut ved hjælp af data før behandling lykkedes ikke. Mange faktorer viste sig at bidrage til et godt resultat i psykoterapier. Disse omfatter patientens faktorer (f.eks. høje niveauer af motivation og involvering med positiv, men realistisk holdning), terapeutens faktorer (f.eks. træning og supervision) og relationelle faktorer (styrken af ​​terapeutisk alliance er en ledende faktor; andre faktorer er af moderat- til dårlig korrelation til resultat) (Cooper, 2008).

Selvom det er accepteret, at præ-behandling patient-terapeut-match ikke vil fungere, er muligheden for at re-matche patient-terapeut-dyader i tilfælde af mislykkede terapier klinisk lydende. Overraskende nok blev denne mulighed, så vidt vi ved, aldrig undersøgt. Mens ROM'en således klart indikerer, om banen for en given psykoterapi er gunstig, undersøges den ikke for at påbegynde patient-terapeut re-matching i terapier med dårligt resultat. Dette kan tilskrives psykoterapiens personlige og beskyttede karakter, generelt opfattet som ligeglad med ekstern observation.

FORSKNINGSANTAGELSER Samimplementering af patient- og terapeutbaserede rutinemonitoreringsværktøjer med matching/re-matching strategier vil fremme behandlingsresultatet i 25 % og vil ikke reducere den samlede patienttilfredshed.

Målt i omkostningseffektivitetsværdier er vores sekundære antagelse, at samimplementering af overvågnings- og styringssystemer vil reducere 28 % af omkostningerne til mental sundhed i den undersøgte enhed.

UNDERSØGELSESDESIGN Undersøgelsen (se figur 1 vedhæftet sidst i forslaget) vil strække sig over 21 måneder, hvoraf 14 måneder vil være dedikeret til at vurdere effekten af ​​monitorering- og matchningssystem i ét ambulant intensivt mentalt sundhedscenter.

Undersøgelsen vil blive udført i Day Care Department (DCD) i Shalvata Mental Health Center (SMHC). Denne enhed behandler patienter, der lider af psykiatriske lidelser, men som ikke kræver fuld hospitalsindlæggelse. DCD er en del af SMHC ambulante netværk og indlægger patienter direkte fra samfundet (halvvejs). Afdelingen har et mangfoldigt team (30 fagpersoner) af psykiatere, psykologer, socialrådgivere, ergoterapeuter, ekspressive terapeuter og plejepersonale og modtager hver måned omkring 10-15 patienter. DCD'en er ideel til at teste nye terapeutiske strategier inden for psykiatrien: den leverer intensiv pleje (derved muliggør hyppig overvågning af patientens tilstand), den opererer i store mængder (dvs. kan hurtigt undersøge forslag til implementering af behandlingssystemer), den er understøttet af sofistikerede informationssystemer (Chameleon; et integreret elektronisk journalsystem), og da det er placeret "mellem" hospitalsindlæggelses- og ambulatoriesystemerne (det dækker dem begge).

Den foreslåede undersøgelse i en pilotundersøgelse, der således fokuserer på et relativt lille antal deltagere. I alt vil hundrede patienter blive indskrevet i undersøgelsen, randomiseret efter rækkefølge til enten den overvågede-&-matchede ("re-matchede") gruppe eller den behandlede-som-sædvanlige (TAU) gruppe. Tilmeldte patienter i de to grupper vil blive fulgt i hele deres dagplejeperiode eller i en periode på 3 måneder (den korteste af de to). Opfølgning vil omfatte både re-matchede og TAU-formaliserede grupper (SCID) og en række selvrapporterede spørgeskemaer (se nedenfor). Patienter og terapeuter fra begge grupper vil rutinemæssigt udfylde ROM-spørgeskemaer, såvel som midt- og slutspørgeskemaer, der evaluerer deres tilstand og tilfredshed; kun patienter i den gen-matchede gruppe vil blive matchet/re-matchet (se nedenfor).