Leczenie Citalopramem w zaburzeniach lękowych po urazowym uszkodzeniu mózgu

Lęk występuje często po urazowym uszkodzeniu mózgu i może wpływać na funkcje poznawcze, behawioralne i somatyczne, co może zakłócać powrót pacjentów do zdrowia i przystosowanie się do życia po urazie mózgu. TBI obejmuje zarówno rozproszone uszkodzenie mózgu, jak i częste uszkodzenia ogniskowe struktur czołowych i skroniowych, w tym hipokampa i ciała migdałowatego, obszarów, które są również zaangażowane w neurobiologię lęku. Chociaż istnieją anegdotyczne doniesienia o korzyściach stosowania SRI w leczeniu lęku związanego z TBI, niestety nie ma kontrolowanych badań w celu ustalenia skuteczności SRI u pacjentów, u których lęk jest uważany za wtórny do uszkodzenia mózgu.

Randomizowany projekt badania klinicznego kontrolowanego placebo zostanie wykorzystany do zbadania skuteczności citalopramu u pacjentów z zaburzeniami lękowymi spowodowanymi ogólnym stanem medycznym, w szczególności urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI). Beneficjenci, którzy są od 3 do 24 miesięcy po urazie i spełniają kryteria diagnozy DSM-IV zaburzeń lękowych spowodowanych TBI, będą rekrutowani z 7 DVBIC VA i Wojskowych Centrów Medycznych. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej rosnącą dawkę citalopramu lub placebo, aż do dawki 40 mg citalopramu lub 4 tabletek placebo w ciągu 12-tygodniowego okresu leczenia. Pacjenci otrzymają kompleksową multidyscyplinarną ocenę w ośrodku DVBIC, w tym wywiady neurologiczne, neuropsychologiczne i psychiatryczne oraz oceny na początku badania, po 12 tygodniach i 12 miesiącach.

Uczestnicy podpiszą świadomą zgodę przed przeprowadzeniem testów i skal badawczych. Skrypt informacyjny jest odczytywany osobom widzianym w ramach czasowych protokołu. Skrypt ten zapewni niezbędną standaryzację prezentacji protokołu potencjalnym uczestnikom. Określa również koordynatora badań jako osobę do przedstawienia protokołu, a nie podmiot świadczący podstawową opiekę kliniczną. Po przeczytaniu scenariusza dana osoba otrzyma świadomą zgodę na recenzję.

Pacjenci nie będą mogli uczestniczyć/wyrazić zgody na udział w badaniu, dopóki nie osiągną poziomu Rancho Los Amigos 7 lub 8. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do zdolności pacjenta do wyrażenia zgody, neuropsycholog i/lub psychiatra biorący udział w badaniu oceni zdolności intelektualne i umysłowe pacjenta przed wyrażeniem zgody. Jakikolwiek stan dezorientacji uniemożliwia podmiotowi ocenę 7 lub 8. Dodatkowo, z naszego doświadczenia wynika, że ​​większość pacjentów nie jest w stanie przejść pełnej oceny w programie Walter Reed DVBIC, dopóki nie osiągną tego poziomu powrotu do zdrowia. Dlatego przewidujemy, że prawie wszyscy pacjenci oceniani w naszym programie będą mieli zdolność do wyrażenia świadomej zgody.

Po podpisaniu świadomej zgody ochotnika zostaną przeprowadzone testy i skale, a pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej 12-tygodniowy kurs citalopramu lub placebo. Kobiety w wieku rozrodczym zostaną poddane testowi ciążowemu z surowicy (do 1 łyżki stołowej) przed randomizacją do grupy otrzymującej badany lek. Jeśli wynik tego testu będzie pozytywny, nie zostanie dopuszczona do udziału w tym badaniu. Lekarz prowadzący badanie omówi alternatywne opcje leczenia.

Pacjenci będą otrzymywać wzrastającą dawkę citalopramu lub placebo aż do dawki 40 mg citalopramu lub 4 tabletek placebo. Patrz Tabela 2, aby zapoznać się ze schematem dawkowania. Próbka krwi (do 1 łyżki stołowej) pobrana po zakończeniu 12-tygodniowego okresu leczenia zostanie wykorzystana do określenia poziomu citalopramu jako miary przestrzegania zaleceń lekarskich. Po okresie leczenia nastąpi dwutygodniowa redukcja. Pacjenci otrzymają kompleksową multidyscyplinarną ocenę w ośrodku DVBIC, w tym wywiady neuropsychologiczne i psychiatryczne oraz oceny na początku badania, po 12 tygodniach i 12 miesiącach.

Ponieważ nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań, które sugerowałyby, że obecne leczenie jest skuteczne u tych pacjentów, oraz ponieważ znany jest istotny efekt placebo, projekt tego badania (citalopram vs. placebo) jest właściwy. Pacjenci są często kierowani do DVBIC z łagodnym lub umiarkowanym nastrojem i objawami lęku. Opiekowaliśmy się kilkoma klinicznie niespokojnymi pacjentami, którzy odmówili przyjmowania leków. Pracowaliśmy z nimi we wspierających ramach edukacyjnych iw niektórych przypadkach ich niepokój ustąpił. Zatem najlepsze leczenie dla tych pacjentów jest dalekie od ustalenia. Jest prawdopodobne, że te i inne przyszłe badania pomogą wyjaśnić, które metody leczenia są najlepsze dla poszczególnych pacjentów.

Ze wszystkimi pacjentami będziemy kontaktować się co tydzień (osobiście lub telefonicznie) podczas fazy leczenia w celu oceny ogólnego stanu, aktualnych objawów i przestrzegania zaleceń. Uczestniczki zostaną również zapytane, czy istnieje prawdopodobieństwo, że może być w ciąży. Jeśli istnieje taka możliwość, zostanie odstawiona od badanego leku i poproszona o powrót do kliniki w celu wykonania testu ciążowego z surowicy. Jeśli wynik tego testu będzie pozytywny, personel badawczy będzie obserwował ją przez pozostałą część badania. Jeśli wynik tego testu będzie negatywny, zostanie wznowione przyjmowanie badanego leku w dawce 1 pigułki lub 10 mg citalopramu lub placebo dziennie.

Pacjenci będą oceniani pod kątem poprawy po 3, 6 i 9 tygodniach w celu ewentualnego dostosowania dawki. Ustalenie dostosowania leku zostanie dokonane na podstawie wyników w Globalnej Skali Poprawy Klinicznej przyznanej uczestnikowi w tych punktach czasowych (patrz Tabela 2). Dostosowanie dawki zostanie rozważone, jeśli klinicysta oceni pacjenta na 3 lub więcej w tej skali (minimalna poprawa do bardzo dużo gorszego). Jednak wskaźnik skuteczności CGI dla działania leku określi kierunek dostosowania dawki. Działanie niepożądane, które zostało ocenione jako istotnie zakłócające funkcjonowanie pacjenta lub przeważające nad efektem terapeutycznym, spowoduje co najmniej jedno z następujących działań: (1) dodanie leku towarzyszącego, (2) zmniejszenie dawki badanego środka, (3) odstawienie badanego agenta. Innymi słowy, dawka badanego czynnika zostanie zwiększona u pacjenta, który uzyskał wynik 3 lub wyższy w Globalnej Skali Poprawy CGI, u którego nie występują znaczące skutki uboczne w Indeksie Skuteczności CGI. U każdego pacjenta, u którego wystąpią istotne działania niepożądane w dowolnym momencie okresu leczenia, zostanie rozważone zmniejszenie dawki, przerwanie leczenia lub jednoczesne stosowanie leków. Decyzja dotycząca właściwego postępowania będzie zależała od ciężkości działania niepożądanego, ogólnego efektu terapeutycznego i wkładu pacjenta.

Pacjenci powrócą do ośrodka badawczego pod koniec 12-tygodniowego okresu leczenia w celu dalszej oceny. Po 12-tygodniowych ocenach pacjenci będą stopniowo odstawiać citalopram lub placebo w ciągu 2 tygodni. Zmniejszanie i odstawianie badanego leku lub placebo będzie odbywać się stopniowo (np. jeśli pacjent przyjmuje 30 mg, może przyjmować 20 mg przez 1 tydzień, 10 mg przez jeden tydzień, a następnie D/C). Jeśli po 12-tygodniowym uczestnictwie w protokole leczenia i 1-2-tygodniowym okresie zmniejszania dawki u pacjentów wystąpią nawracające objawy, które są dla nich niepokojące lub uważają, że potrzebują leków, aby zapobiec nawrotom objawów, zostaną poddani ocenie klinicznej.

Po zakończeniu 12-tygodniowego okresu leczenia uczestnicy zostaną odstawieni od środka badanego. Po zakończeniu stożka można je leczyć dowolną terapią lub interwencją farmakologiczną, które ich lekarz uzna za wskazane klinicznie. Chociaż będziemy zbierać dane przez rok po zakończeniu fazy leczenia przez uczestników, nasze podstawowe pomiary wyników zostaną zebrane pod koniec 12. tygodnia okresu leczenia. Będziemy rejestrować wszystkie leki towarzyszące stosowane podczas badania i wszystkie leki stosowane podczas obserwacji w celu analizy danych.

Po 12-tygodniowym okresie leczenia i stopniowym zmniejszaniu dawki pacjentom można zaproponować odpowiednie leczenie, w tym citalopram, jeśli istnieją wskazania medyczne. Wszystkie leki lecznicze będą rejestrowane. Ślepa jeszcze nie zostanie złamana, to znaczy pacjenci nie będą mogli dowiedzieć się, czy byli leczeni placebo czy citalopramem.