Behandeling van citalopram voor angststoornissen na een traumatisch hersenletsel

Angst komt vaak voor na traumatisch hersenletsel en kan de cognitieve, gedrags- en somatische presentaties beïnvloeden die het herstel van patiënten en de aanpassing aan het leven na hersenletsel kunnen verstoren. TBI omvat zowel diffuus hersenletsel als frequente focale verwondingen aan frontale en temporale structuren, waaronder hippocampus en amygdala, gebieden die ook betrokken zijn bij de neurobiologie van angst. Hoewel er anekdotische rapporten zijn over de voordelen van SRI's bij de behandeling van angst in verband met TBI, zijn er helaas geen gecontroleerde onderzoeken om de werkzaamheid van SRI vast te stellen bij patiënten bij wie angst wordt beschouwd als secundair aan hersenletsel.

Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische proefopzet zal worden gebruikt om de effectiviteit van citalopram te onderzoeken bij patiënten met een angststoornis als gevolg van een algemene medische aandoening, met name traumatisch hersenletsel (TBI). Begunstigden die tussen 3 en 24 maanden na het letsel zijn en die voldoen aan de criteria voor DSM-IV-diagnose van angststoornis als gevolg van TBI, zullen worden gerekruteerd uit de 7 DVBIC VA en militaire medische centra. Deelnemers worden gerandomiseerd om een ​​toenemende dosis citalopram of placebo te krijgen tot een dosis van 40 mg citalopram of 4 pillen placebo gedurende een behandelingsperiode van 12 weken. Patiënten zullen uitgebreide multidisciplinaire evaluaties ontvangen op een DVBIC-locatie, inclusief interviews op het gebied van neurologie, neuropsychologie en psychiatrie en evaluaties bij baseline, 12 weken en 12 maanden.

Deelnemers ondertekenen geïnformeerde toestemming voorafgaand aan de administratie van onderzoekstests en schalen. Een informatief script wordt voorgelezen aan personen die binnen het tijdsbestek van het protocol worden gezien. Dit script zorgt voor een noodzakelijke standaardisatie voor de presentatie van het protocol aan potentiële deelnemers. Het specificeert ook de onderzoekscoördinator als de persoon die het protocol moet presenteren, in plaats van een primaire klinische zorgverlener. Nadat het script is gelezen, krijgt de persoon de geïnformeerde toestemming om het te beoordelen.

Patiënten komen pas in aanmerking voor deelname/toestemming voor deelname aan het onderzoek als ze een Rancho Los Amigos-niveau van 7 of 8 hebben bereikt. Als er enige twijfel bestaat over het vermogen van een patiënt om toestemming te geven, zal de neuropsycholoog en/of psychiater die bij het onderzoek betrokken is, de intellectuele en mentale vermogens van de proefpersoon beoordelen alvorens toestemming te geven. Elke verwarde toestand verhindert dat een proefpersoon een 7 of 8 krijgt. Bovendien is onze ervaring dat de meeste patiënten pas een volledige evaluatie in het Walter Reed DVBIC-programma kunnen ondergaan als ze dit niveau van herstel hebben bereikt. Daarom verwachten we dat bijna alle patiënten die in ons programma worden geëvalueerd, in staat zullen zijn om geïnformeerde toestemming te geven.

Na ondertekening van de geïnformeerde toestemming van de vrijwilliger, worden de tests en schalen afgenomen en worden patiënten gerandomiseerd om een ​​kuur van 12 weken met citalopram of placebo te krijgen. Vrouwelijke deelnemers in de vruchtbare leeftijd krijgen een serumzwangerschapstest (maximaal 1 eetlepel) voordat ze worden gerandomiseerd naar de studiemedicatie. Als de uitslag van deze test positief is, mag ze niet deelnemen aan dit onderzoek. De onderzoeksarts zal alternatieve behandelingsopties bespreken.

Patiënten krijgen een toenemende dosis citalopram of placebo tot een dosis van 40 mg citalopram of 4 pillen placebo. Zie tabel 2 voor het doseringsschema. Een bloedmonster (maximaal 1 eetlepel) dat na voltooiing van de behandelingsperiode van 12 weken wordt afgenomen, zal worden gebruikt om de citalopramspiegels te verkrijgen als maatstaf voor therapietrouw. Na de behandelingsperiode volgt een afbouwperiode van twee weken. Patiënten krijgen uitgebreide multidisciplinaire evaluaties op een DVBIC-locatie, inclusief neuropsychologische en psychiatrische interviews en evaluaties bij baseline, 12 weken en 12 maanden.

Omdat er geen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken bestaan ​​die suggereren dat de huidige medische behandeling effectief is bij deze patiënten, en omdat een substantieel placebo-effect een bekende realiteit is, is de opzet van deze studie (citalopram vs. placebo) geschikt. Patiënten worden vaak doorverwezen naar de DVBIC met milde tot matige stemmings- en angstsymptomen. We hebben verschillende klinisch angstige patiënten verzorgd die medicijnen weigerden. We werkten met hen samen in een ondersteunend educatief kader, en in sommige gevallen werd hun angst weggenomen. De beste behandeling voor deze patiënten is dus nog lang niet vastgesteld. Het is waarschijnlijk dat dit en ander toekomstig onderzoek zal helpen verduidelijken welke behandelingen het beste zijn voor welke patiënten.

Alle patiënten worden tijdens de medicatiefase wekelijks (persoonlijk of telefonisch) gecontacteerd om de algemene toestand, de huidige symptomen en therapietrouw te beoordelen. Vrouwelijke deelnemers wordt ook gevraagd of er een mogelijkheid is dat ze zwanger is. Als er een kans is, wordt de studiemedicatie stopgezet en wordt gevraagd om terug te keren naar de kliniek voor een serumzwangerschapstest. Als het resultaat van deze test positief is, wordt ze gedurende de rest van het onderzoek gevolgd door het studiepersoneel. Als het resultaat van deze test negatief is, zal ze opnieuw worden gestart met de studiemedicatie met 1 pil of 10 mg citalopram of placebo per dag.

Patiënten zullen worden beoordeeld op verbetering in week 3, 6 en 9 voor mogelijke dosisaanpassing. De bepaling van medicatieaanpassing zal worden gemaakt op basis van scores op de Clinical Global Improvement Scale die op deze tijdstippen aan de deelnemer worden gegeven (zie tabel 2). Aanpassing van de dosering zal worden overwogen als de arts de patiënt beoordeelt als een score van 3 of hoger op deze schaal (minimaal verbeterd tot zeer veel slechter). De CGI-werkzaamheidsindex voor het effect van het geneesmiddel zal echter de richting van de dosisaanpassing bepalen. Een bijwerking die wordt beoordeeld als significant interfererend met het functioneren van de patiënt of die zwaarder weegt dan het therapeutische effect, zal resulteren in een of meer van de volgende acties: (1) toevoeging van gelijktijdige medicatie, (2) verlaging van de dosis studiemiddel, (3) stopzetting van de studieagent. Met andere woorden, bij een patiënt met een score van 3 of hoger op de CGI Global Improvement Scale die geen significante bijwerkingen heeft op de CGI Efficacy Index, wordt de dosis onderzoeksmiddel verhoogd. Elke patiënt die op enig moment tijdens de behandelingsperiode significante bijwerkingen ervaart, zal worden overwogen voor dosisverlaging, stopzetting of gelijktijdig medicatiegebruik. Een beslissing over de juiste handelwijze zal afhangen van de ernst van de bijwerking, het algehele therapeutische effect en de inbreng van de patiënt.

Patiënten zullen aan het einde van de behandelingsperiode van 12 weken terugkeren naar het onderzoekscentrum voor de follow-up-evaluatie. Na de evaluaties van 12 weken zullen patiënten binnen 2 weken citalopram of placebo afbouwen. Afbouw en stopzetting van de onderzoeksmedicatie of placebo zal geleidelijk gebeuren (bijv. als de patiënt 30 mg gebruikt, kan hij/zij 20 mg gedurende 1 week nemen, 10 mg gedurende een week en dan D/C). Als proefpersonen na de deelname van 12 weken aan het behandelingsprotocol en de afbouwperiode van 1-2 weken, terugkerende symptomen hebben die hen verontrusten of denken dat ze medicatie nodig hebben om te voorkomen dat hun symptomen terugkeren, zullen ze klinisch worden geëvalueerd.

Zodra de deelnemers de behandelingsperiode van 12 weken hebben voltooid, wordt het studiemiddel afgebouwd. Nadat de afbouw is voltooid, kunnen ze worden behandeld met elke therapie of farmacologische interventie waarvan hun arts vindt dat deze klinisch geïndiceerd is. Hoewel we gegevens verzamelen gedurende een jaar nadat deelnemers de behandelingsfase hebben voltooid, zullen onze primaire uitkomstmaten worden verzameld aan het einde van de 12e week van de behandelingsperiode. We registreren alle gelijktijdig gebruikte medicijnen tijdens het onderzoek en alle medicijnen die worden gebruikt bij de follow-ups voor gegevensanalyse.

Na de behandelingsperiode van 12 weken en het afbouwen kunnen patiënten een passende behandeling worden aangeboden, inclusief citalopram, indien medisch geïndiceerd. Alle behandelingsmedicijnen worden geregistreerd. De blindering zal nog niet worden verbroken, dat wil zeggen, patiënten zullen niet kunnen leren of ze werden behandeld met placebo of citalopram.