Behandling af Citalopram til angstlidelser efter en traumatisk hjerneskade

Angst opstår almindeligvis efter traumatisk hjerneskade og kan påvirke kognitive, adfærdsmæssige og somatiske præsentationer, der kan forstyrre patienters restitution og tilpasning til livet efter hjerneskade. TBI involverer både diffus hjerneskade såvel som hyppige fokale skader på frontale og temporale strukturer, herunder hippocampus og amygdala, områder som også er impliceret i angstens neurobiologi. Selvom der er anekdotiske rapporter om fordelene ved SRI i behandlingen af ​​angst i forbindelse med TBI, er der desværre ingen kontrollerede forsøg til at fastslå SRI-effektivitet hos patienter, hvis angst anses for at være sekundær til hjerneskade.

Et randomiseret placebokontrolleret klinisk forsøgsdesign vil blive brugt til at undersøge effektiviteten af ​​citalopram hos patienter med angstlidelse på grund af en generel medicinsk tilstand, specifikt traumatisk hjerneskade (TBI). Støttemodtagere, der er mellem 3 og 24 måneder efter skaden, og som opfylder kriterierne for DSM-IV-diagnose af angstlidelse på grund af TBI, vil blive rekrutteret fra de 7 DVBIC VA og Military Medical Centers. Deltagerne vil blive randomiseret til at modtage en stigende dosis citalopram eller placebo op til en dosis på 40 mg citalopram eller 4 piller placebo over en 12-ugers behandlingsperiode. Patienterne vil modtage omfattende tværfaglige evalueringer på et DVBIC-sted, herunder neurologi, neuropsykologi og psykiatrisamtaler og evalueringer ved baseline, 12 uger og 12 måneder.

Deltagerne vil underskrive informeret samtykke forud for administrationen af ​​forskningstests og skalaer. Et informativt script læses for personer, der ses inden for protokollens tidsramme. Dette script vil give en nødvendig standardisering for præsentationen af ​​protokollen til potentielle deltagere. Det specificerer også forskningskoordinatoren som den person, der skal præsentere protokollen, snarere end en primær klinisk plejeudbyder. Efter at manuskriptet er læst, vil personen få informeret samtykke til gennemgang.

Patienter vil ikke være berettiget til at deltage/samtykke til at deltage i undersøgelsen, før de når et Rancho Los Amigos-niveau på 7 eller 8. Hvis der er spørgsmål om en patients evne til at give samtykke, vil den neuropsykolog og/eller psykiater, der er involveret i undersøgelsen, vurdere forsøgspersonens intellektuelle og mentale evner inden samtykke. Enhver forvirringstilstand forbyder et forsøgsperson fra at blive vurderet som 7 eller 8. Derudover er vores erfaring, at de fleste patienter ikke er i stand til at gennemgå en fuldstændig evaluering i Walter Reed DVBIC-programmet, før de når dette niveau af restitution. Derfor forventer vi, at næsten alle patienter, der evalueres i vores program, vil have kapacitet til at give informeret samtykke.

Efter at have underskrevet frivilligt informeret samtykke, vil testene og skalaerne blive administreret, og patienterne vil blive randomiseret til at modtage en 12-ugers kur med citalopram eller placebo. Kvindelige deltagere i den fødedygtige alder vil blive givet en serumgraviditetstest (op til 1 spiseskefuld) før de randomiseres til undersøgelsesmedicinen. Hvis resultatet af denne test er positivt, vil hun ikke få lov til at deltage i denne undersøgelse. Studielægen vil diskutere alternative behandlingsmuligheder.

Patienterne vil modtage en stigende dosis citalopram eller placebo op til en dosis på 40 mg citalopram eller 4 piller placebo. Se tabel 2 for doseringsplan. En blodprøve (op til 1 spiseskefuld) udtaget efter afslutningen af ​​den 12-ugers behandlingsperiode vil blive brugt til at opnå citalopram-niveauer som et mål for overholdelse af medicin. En to-ugers nedtrapning vil følge behandlingsperioden. Patienter vil modtage omfattende tværfaglige evalueringer på et DVBIC-sted, herunder neuropsykologiske og psykiatriske interviews og evalueringer ved baseline, 12 uger og 12 måneder.

Fordi der ikke eksisterer nogen randomiserede, kontrollerede forsøg, der tyder på, at den nuværende medicinske behandling er effektiv hos disse patienter, og fordi en betydelig placeboeffekt er en kendt realitet, er designet af denne undersøgelse (citalopram vs. placebo) passende. Patienter henvises almindeligvis til DVBIC med mild-moderat humør og angstsymptomer. Vi har taget hånd om flere klinisk ængstelige patienter, som takkede nej til medicin. Vi arbejdede med dem i en understøttende pædagogisk ramme, og i nogle tilfælde forsvandt deres angst. Den bedste behandling for disse patienter er således langt fra etableret. Det er sandsynligt, at denne og anden fremtidig forskning vil hjælpe med at afklare, hvilke behandlinger der er bedst for hvilke patienter.

Alle patienter vil blive kontaktet ugentligt (personligt eller telefonisk) i medicinfasen for at vurdere almentilstand, aktuelle symptomer og compliance. Kvindelige deltagere vil også blive spurgt, om der er mulighed for, at hun kan være gravid. Hvis der er en chance, vil hun blive afbrudt fra undersøgelsesmedicinen og bedt om at vende tilbage til klinikken til en serumgraviditetstest. Hvis resultatet af denne test er positivt, vil hun blive fulgt af undersøgelsens personale i resten af ​​undersøgelsen. Hvis resultatet af denne test er negativt, vil hun blive genstartet med undersøgelsesmedicinen med 1 pille eller 10 mg citalopram eller placebo om dagen.

Patienter vil blive vurderet til forbedring i uge 3, 6 og 9 for mulig dosisjustering. Bestemmelsen af ​​medicinjustering vil blive foretaget baseret på score på den kliniske globale forbedringsskala givet til deltageren på disse tidspunkter (se tabel 2). Dosisjustering vil blive overvejet, hvis klinikeren vurderer patienten som en score på 3 eller højere på denne skala (minimalt forbedret til meget værre). CGI-effektivitetsindekset for lægemiddeleffekt vil dog bestemme retningen for dosisjustering. En bivirkning, der vurderes at forstyrre patientens funktion væsentligt eller opvejer den terapeutiske effekt, vil resultere i et eller flere af følgende handlingsforløb: (1) tilføjelse af samtidig medicin, (2) reduktion af dosis af studiemiddel, (3) seponering af undersøgelsesmidlet. Med andre ord vil en patient, der er scoret som 3 eller højere på CGI Global Improvement Scale, som ikke har signifikante bivirkninger på CGI Efficacy Index, få øget dosis af undersøgelsesmiddel. Enhver patient, der oplever betydelige bivirkninger på et hvilket som helst tidspunkt i behandlingsperioden, vil blive overvejet for dosisnedsættelse, seponering eller samtidig medicinbrug. En beslutning om det korrekte handlingsforløb vil afhænge af alvorligheden af ​​bivirkningen, den samlede terapeutiske effekt og patientens input.

Patienterne vil vende tilbage til studiecentret ved afslutningen af ​​den 12-ugers behandlingsperiode for den opfølgende evaluering. Efter de 12 ugers evalueringer vil patienterne blive nedtrappet fra citalopram eller placebo inden for 2 uger. Nedtrapning og seponering af undersøgelsesmedicinen eller placebo vil ske gradvist (f.eks. hvis patienten er på 30 mg, kan han/hun tage 20 mg i 1 uge, 10 mg i en uge, derefter D/C). Hvis forsøgspersoner efter 12-ugers deltagelse i behandlingsprotokollen og nedtrapningsperioden på 1-2 uger har tilbagevendende symptomer, som er generende for dem eller mener, at de har brug for medicin for at forhindre, at deres symptomer gentager sig, vil de blive evalueret klinisk.

Når deltagerne har afsluttet den 12-ugers behandlingsperiode, vil de blive nedtrappet af undersøgelsesmidlet. Efter at nedtrapningen er afsluttet, kan de behandles med enhver terapi eller farmakologisk intervention, som deres læge mener er klinisk indiceret. Selvom vi vil indsamle data i et år efter, at deltagerne har afsluttet behandlingsfasen, vil vores primære resultatmål blive indsamlet i slutningen af ​​den 12. uge af behandlingsperioden. Vi vil registrere al samtidig medicin, der blev brugt under undersøgelsen, og al medicin, der bruges ved opfølgningerne til dataanalyse.

Efter den 12-ugers behandlingsperiode og nedtrapning kan patienter tilbydes passende behandling, herunder citalopram, hvis det er medicinsk indiceret. Alle behandlingsmidler vil blive registreret. Den blinde vil endnu ikke være knækket, det vil sige, at patienterne ikke vil være i stand til at lære, om de blev behandlet med placebo eller citalopram.