Behandling av Citalopram för ångestsyndrom efter en traumatisk hjärnskada

Ångest uppstår vanligen efter traumatisk hjärnskada och kan påverka kognitiva, beteendemässiga och somatiska presentationer som kan störa patienternas återhämtning och anpassning till livet efter hjärnskada. TBI involverar både diffus hjärnskada såväl som frekventa fokala skador på frontala och temporala strukturer, inklusive hippocampus och amygdala, områden som också är inblandade i ångests neurobiologi. Även om det finns anekdotiska rapporter om fördelarna med SRI vid behandling av ångest i samband med TBI, finns det tyvärr inga kontrollerade prövningar för att fastställa SRI-effekt hos patienter vars ångest anses vara sekundär till hjärnskada.

En randomiserad placebokontrollerad klinisk prövningsdesign kommer att användas för att undersöka effektiviteten av citalopram hos patienter med ångestsyndrom på grund av ett allmänt medicinskt tillstånd, särskilt traumatisk hjärnskada (TBI). Förmånstagare som är mellan 3 och 24 månader efter skadan och som uppfyller kriterierna för DSM-IV diagnos av ångeststörning på grund av TBI kommer att rekryteras från de 7 DVBIC VA och Military Medical Centers. Deltagarna kommer att randomiseras till att få en ökande dos av citalopram eller placebo upp till en dos på 40 mg citalopram eller 4 piller av placebo under en 12-veckors behandlingsperiod. Patienterna kommer att få omfattande multidisciplinära utvärderingar på en DVBIC-plats, inklusive intervjuer med neurologi, neuropsykologi och psykiatri och utvärderingar vid baslinjen, 12 veckor och 12 månader.

Deltagarna kommer att underteckna informerat samtycke innan förvaltningen av forskningstester och skalor. Ett informationsskript läses för personer som ses inom protokollets tidsram. Detta skript kommer att tillhandahålla en nödvändig standardisering för presentationen av protokollet för potentiella deltagare. Den specificerar också forskningskoordinatorn som den individ som ska presentera protokollet, snarare än en primär klinisk vårdgivare. Efter att manuset har lästs kommer individen att ges ett informerat samtycke till granskning.

Patienter kommer inte att vara berättigade att delta/samtycka till att delta i studien förrän de når en Rancho Los Amigos-nivå på 7 eller 8. Om det finns några frågor om en patients förmåga att samtycka, kommer neuropsykologen och/eller psykiatern som är involverad i studien att bedöma försökspersonens intellektuella och mentala förmågor innan samtycke. Varje förvirrande tillstånd förbjuder en försöksperson från att bedömas som 7 eller 8. Dessutom, enligt vår erfarenhet, kan de flesta patienter inte genomgå en fullständig utvärdering i Walter Reed DVBIC-programmet förrän de når denna nivå av återhämtning. Därför räknar vi med att nästan alla patienter som utvärderas i vårt program kommer att ha kapacitet att ge informerat samtycke.

Efter att ha undertecknat frivilligt informerat samtycke, kommer tester och skalor att administreras och patienter kommer att randomiseras för att få en 12-veckors kurs av citalopram eller placebo. Kvinnliga deltagare i fertil ålder kommer att ges ett serumgraviditetstest (upp till 1 matsked) innan de randomiseras till studiemedicinen. Om resultatet av detta test är positivt kommer hon inte att få delta i denna studie. Studieläkaren kommer att diskutera alternativa behandlingsalternativ.

Patienterna kommer att få en ökande dos av citalopram eller placebo upp till en dos på 40 mg citalopram eller 4 piller placebo. Se tabell 2 för doseringsschema. Ett blodprov (upp till 1 matsked) som tas efter avslutad 12-veckors behandlingsperiod kommer att användas för att erhålla citalopramnivåer som ett mått på läkemedelsföljsamhet. En tvåveckors nedtrappning följer efter behandlingsperioden. Patienterna kommer att få omfattande multidisciplinära utvärderingar på en DVBIC-plats, inklusive neuropsykologiska och psykiatriska intervjuer och utvärderingar vid baslinjen, 12 veckor och 12 månader.

Eftersom det inte finns några randomiserade, kontrollerade studier som tyder på att nuvarande medicinsk behandling är effektiv hos dessa patienter, och eftersom en betydande placeboeffekt är en känd realitet, är utformningen av denna studie (citalopram vs. placebo) lämplig. Patienter hänvisas vanligtvis till DVBIC med milda till måttliga humör och ångestsymtom. Vi har tagit hand om flera kliniskt oroliga patienter som tackat nej till mediciner. Vi arbetade med dem i en stödjande pedagogisk ram, och i vissa fall försvann deras ångest. Den bästa behandlingen för dessa patienter är alltså långt ifrån etablerad. Det är troligt att denna och annan framtida forskning kommer att bidra till att klargöra vilka behandlingar som är bäst för vilka patienter.

Alla patienter kommer att kontaktas varje vecka (personligen eller per telefon) under medicineringsfasen för att bedöma allmäntillstånd, aktuella symtom och följsamhet. Kvinnliga deltagare kommer också att tillfrågas om det finns en möjlighet att hon kan vara gravid. Om det finns en chans kommer hon att avbrytas från studiemedicinen och uppmanas att återvända till kliniken för ett serumgraviditetstest. Om resultatet av detta test är positivt kommer hon att följas av studiepersonalen under resten av studien. Om resultatet av detta test är negativt, kommer hon att återupptas med studiemedicinen med 1 piller eller 10 mg citalopram eller placebo per dag.

Patienterna kommer att bedömas för förbättring vid veckorna 3, 6 och 9 för eventuell dosjustering. Bestämning av läkemedelsjustering kommer att göras baserat på poäng på den kliniska globala förbättringsskalan som ges till deltagaren vid dessa tidpunkter (se tabell 2). Dosjustering kommer att övervägas om läkaren bedömer patienten som en poäng på 3 eller högre på denna skala (minimalt förbättrad till mycket sämre). CGI-effektindexet för läkemedelseffekt kommer dock att avgöra riktningen för dosjusteringen. En biverkning som bedöms som signifikant störande av patientens funktion eller uppväger terapeutisk effekt kommer att resultera i ett eller flera av följande handlingssätt: (1) tillägg av samtidig medicinering, (2) minskning av studiemedelsdosen, (3) avbrytande av studieagenten. Med andra ord kommer en patient som får 3 eller högre poäng på CGI Global Improvement Scale som inte har signifikanta biverkningar på CGI Efficacy Index att få dosen av studiemedel ökad. Varje patient som upplever betydande biverkningar när som helst under behandlingsperioden kommer att övervägas för dosminskning, avbrytande eller samtidig medicinering. Ett beslut angående det korrekta tillvägagångssättet kommer att vara beroende av biverkningens svårighetsgrad, övergripande terapeutisk effekt och patientinsats.

Patienterna kommer att återvända till studiecentret i slutet av den 12 veckor långa behandlingsperioden för uppföljande utvärdering. Efter de 12 veckor långa utvärderingarna kommer patienterna att minskas med citalopram eller placebo inom 2 veckor. Nedtrappning och utsättande av studiemedicinen eller placebo kommer att göras gradvis (t.ex. om patienten är på 30 mg kan han/hon ta 20 mg under 1 vecka, 10 mg i en vecka, sedan D/C). Om försökspersonerna, efter 12-veckors deltagande i behandlingsprotokollet och 1-2 veckors nedtrappningsperiod, har återkommande symtom som är plågsamma för dem eller tror att de behöver medicinering för att förhindra att deras symtom återkommer, kommer de att utvärderas kliniskt.

När deltagarna har slutfört den 12 veckor långa behandlingsperioden kommer de att minskas från studiemedlet. Efter att avsmalningen har slutförts kan de behandlas med vilken terapi eller farmakologisk intervention som läkaren anser vara kliniskt indicerad. Även om vi kommer att samla in data i ett år efter att deltagarna slutfört behandlingsfasen, kommer våra primära resultatmått att samlas in i slutet av den 12:e veckan av behandlingsperioden. Vi kommer att registrera alla samtidiga mediciner som används under studien och alla mediciner som används vid uppföljningarna för dataanalys.

Efter 12 veckors behandlingsperiod och nedtrappning kan patienter erbjudas lämplig behandling, inklusive citalopram, om det är medicinskt indicerat. Alla behandlingsläkemedel kommer att registreras. Blinden kommer ännu inte att vara bruten, det vill säga patienter kommer inte att kunna lära sig om de behandlades med placebo eller citalopram.