Trattamento di Citalopram per i disturbi d'ansia a seguito di una lesione cerebrale traumatica

L'ansia si verifica comunemente dopo una lesione cerebrale traumatica e può influenzare le presentazioni cognitive, comportamentali e somatiche che possono interferire con il recupero e l'adattamento alla vita dei pazienti dopo la lesione cerebrale. Il trauma cranico coinvolge sia lesioni cerebrali diffuse che frequenti lesioni focali alle strutture frontali e temporali, inclusi ippocampo e amigdala, aree che sono anche implicate nella neurobiologia dell'ansia. Sebbene esistano segnalazioni aneddotiche sui benefici degli SRI nel trattamento dell'ansia associata a trauma cranico, sfortunatamente non esistono studi controllati per stabilire l'efficacia degli SRI nei pazienti la cui ansia è considerata secondaria a danno cerebrale.

Verrà utilizzato un disegno di studio clinico randomizzato controllato con placebo per studiare l'efficacia del citalopram nei pazienti con disturbo d'ansia dovuto a una condizione medica generale, in particolare lesioni cerebrali traumatiche (TBI). I beneficiari che si trovano tra 3 e 24 mesi dopo l'infortunio e che soddisfano i criteri per la diagnosi DSM-IV di disturbo d'ansia dovuto a TBI saranno reclutati dai 7 DVBIC VA e dai centri medici militari. I partecipanti saranno randomizzati per ricevere una dose crescente di citalopram o placebo fino a una dose di 40 mg di citalopram o 4 pillole di placebo per un periodo di trattamento di 12 settimane. I pazienti riceveranno valutazioni multidisciplinari complete presso un sito DVBIC, comprese interviste e valutazioni di neurologia, neuropsicologia e psichiatria al basale, 12 settimane e 12 mesi.

I partecipanti firmeranno il consenso informato prima della somministrazione di test e scale di ricerca. Uno script informativo viene letto alle persone viste entro il periodo di tempo del protocollo. Questo script fornirà una standardizzazione necessaria per la presentazione del protocollo ai potenziali partecipanti. Specifica inoltre il coordinatore della ricerca come persona che presenta il protocollo, piuttosto che un fornitore primario di cure cliniche. Dopo che il copione è stato letto, all'individuo verrà dato il consenso informato alla revisione.

I pazienti non saranno idonei a partecipare/consentire di partecipare allo studio fino a quando non raggiungeranno un livello Rancho Los Amigos di 7 o 8. In caso di dubbi sulla capacità di consenso di un paziente, il neuropsicologo e/o lo psichiatra coinvolto nello studio valuterà le facoltà intellettuali e mentali del soggetto prima del consenso. Qualsiasi stato confusionale impedisce a un soggetto di essere valutato come 7 o 8. Inoltre, nella nostra esperienza, la maggior parte dei pazienti non è in grado di sottoporsi a una valutazione completa nel programma Walter Reed DVBIC fino a quando non raggiunge questo livello di recupero. Pertanto, prevediamo che quasi tutti i pazienti valutati nel nostro programma avranno la capacità di dare il consenso informato.

Dopo aver firmato il consenso informato del volontario, verranno somministrati i test e le scale e i pazienti saranno randomizzati a ricevere un ciclo di 12 settimane di citalopram o placebo. Le partecipanti di sesso femminile in età fertile riceveranno un test di gravidanza su siero (fino a 1 cucchiaio) prima di essere randomizzate al farmaco in studio. Se il risultato di questo test è positivo, non sarà autorizzata a partecipare a questo studio. Il medico dello studio discuterà le opzioni terapeutiche alternative.

I pazienti riceveranno una dose crescente di citalopram o placebo fino a una dose di 40 mg di citalopram o 4 pillole di placebo. Vedere la Tabella 2 per il programma di dosaggio. Verrà utilizzato un campione di sangue (fino a 1 cucchiaio) prelevato dopo il completamento del periodo di trattamento di 12 settimane per ottenere i livelli di citalopram come misura della compliance al trattamento. Una riduzione graduale di due settimane seguirà il periodo di trattamento. I pazienti riceveranno valutazioni multidisciplinari complete presso un sito DVBIC, comprese interviste e valutazioni neuropsicologiche e psichiatriche al basale, 12 settimane e 12 mesi.

Poiché non esistono studi randomizzati e controllati che suggeriscano che l'attuale trattamento medico sia efficace in questi pazienti e poiché un sostanziale effetto placebo è una realtà nota, il disegno di questo studio (citalopram vs. placebo) è appropriato. I pazienti sono comunemente indirizzati al DVBIC con umore lieve-moderato e sintomi di ansia. Abbiamo curato diversi pazienti clinicamente ansiosi che rifiutavano i farmaci. Abbiamo lavorato con loro in un quadro educativo di supporto e, in alcuni casi, la loro ansia si è attenuata. Pertanto, il miglior trattamento per questi pazienti è tutt'altro che stabilito. È probabile che questa e altre ricerche future aiuteranno a chiarire quali trattamenti sono i migliori per quali pazienti.

Tutti i pazienti saranno contattati settimanalmente (di persona o per telefono) durante la fase di terapia per valutare le condizioni generali, i sintomi attuali e la compliance. Alle partecipanti di sesso femminile verrà anche chiesto se esiste la possibilità che possa essere incinta. Se c'è una possibilità, verrà interrotta dal farmaco in studio e le verrà chiesto di tornare in clinica per un test di gravidanza su siero. Se il risultato di questo test è positivo, sarà seguita dal personale dello studio per il resto dello studio. Se il risultato di questo test è negativo, verrà ripreso il farmaco in studio a 1 pillola o 10 mg di citalopram o placebo al giorno.

I pazienti saranno valutati per il miglioramento alle settimane 3, 6 e 9 per un possibile aggiustamento del dosaggio. La determinazione dell'aggiustamento del farmaco verrà effettuata sulla base dei punteggi sulla scala di miglioramento globale clinico fornita al partecipante in questi momenti (vedere Tabella 2). Verrà preso in considerazione un aggiustamento del dosaggio se il medico valuta il paziente con un punteggio pari o superiore a 3 su questa scala (da minimamente migliorato a molto molto peggiore). Tuttavia, l'indice di efficacia CGI per l'effetto del farmaco determinerà la direzione dell'aggiustamento del dosaggio. Un effetto indesiderato valutato come interferente significativo con il funzionamento del paziente o superiore all'effetto terapeutico risulterà in uno o più dei seguenti corsi d'azione: (1) aggiunta di farmaci concomitanti, (2) diminuzione della dose dell'agente in studio, (3) sospensione dell'agente dello studio. In altre parole, un paziente con un punteggio pari o superiore a 3 sulla scala di miglioramento globale CGI che non presenta effetti collaterali significativi sull'indice di efficacia CGI avrà la dose dell'agente in studio aumentata. Qualsiasi paziente che manifesti effetti collaterali significativi in ​​qualsiasi momento durante il periodo di trattamento sarà preso in considerazione per la riduzione della dose, l'interruzione o l'uso concomitante di farmaci. Una decisione in merito alla corretta linea d'azione dipenderà dalla gravità dell'effetto collaterale, dall'effetto terapeutico complessivo e dall'input del paziente.

I pazienti torneranno al centro dello studio al termine del periodo di trattamento di 12 settimane per la valutazione di follow-up. Dopo le valutazioni di 12 settimane, i pazienti verranno ridotti gradualmente dal citalopram o dal placebo entro 2 settimane. La riduzione graduale e l'interruzione del farmaco in studio o del placebo avverrà su base graduale (ad esempio, se il paziente assume 30 mg, potrebbe assumere 20 mg per 1 settimana, 10 mg per una settimana, quindi D/C). Se, dopo la partecipazione di 12 settimane al protocollo di trattamento e il periodo di riduzione di 1-2 settimane, i soggetti presentano sintomi ricorrenti che li angosciano o ritengono di aver bisogno di farmaci per evitare che i sintomi si ripresentino, verranno valutati clinicamente.

Una volta che i partecipanti avranno completato il periodo di trattamento di 12 settimane, verranno ridotti gradualmente l'agente dello studio. Dopo che la riduzione è stata completata, possono essere trattati con qualsiasi terapia o intervento farmacologico che il loro medico ritenga clinicamente indicato. Sebbene raccoglieremo dati per un anno dopo che i partecipanti avranno completato la fase di trattamento, le nostre misure di outcome primarie saranno raccolte alla fine della 12a settimana del periodo di trattamento. Registreremo tutti i farmaci concomitanti utilizzati durante lo studio e tutti i farmaci utilizzati ai follow-up per l'analisi dei dati.

Dopo il periodo di trattamento di 12 settimane e la riduzione graduale, ai pazienti può essere offerto un trattamento appropriato, incluso il citalopram, se indicato dal punto di vista medico. Tutti i farmaci terapeutici verranno registrati. Il cieco non sarà ancora rotto, cioè i pazienti non saranno in grado di apprendere se sono stati trattati con placebo o citalopram.