Badanie pilotażowe mające na celu ocenę wykonalności połączenia Tx ślinianki podżuchwowej i IMRT Tomo w celu zmniejszenia kserostomii

Podstawowe informacje Radioterapię stosuje się definitywnie lub jako uzupełnienie operacji u większości pacjentów z rakiem głowy i szyi, co nieuchronnie prowadzi do kserostomii (dysfunkcji gruczołów ślinowych) u prawie wszystkich pacjentów. Kserostomia jest stanem wyniszczającym, który niekorzystnie wpływa na połykanie, żucie, smakowanie, mowę i prowadzi do zwiększonej podatności struktur jamy ustnej na infekcje. Kserostomia może również zaburzać odżywianie i sen pacjenta, a tym samym znacząco negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta. Zbadano różne sposoby zapobiegania lub zmniejszania częstości występowania kserostomii, a najbardziej skuteczne metody to; stosowanie radioterapii z modulacją intensywności (IMRT) w celu ochrony ślinianki przyusznej przed promieniowaniem, oszczędzanie ślinianki podżuchwowej przed promieniowaniem poprzez jej przeniesienie do przestrzeni podbródkowej, stosowanie amifostyny ​​w celu ochrony gruczołów ślinowych przed promieniowaniem oraz stosowanie agonistów cholinergicznych, takich jak pilokarpina, w celu stymulacji wydzielania śliny wydzielanie. Zarówno amifostyna, jak i pilokarpina wiążą się ze znaczącymi działaniami niepożądanymi, a amifostyna jest zbyt kosztowna, aby można ją było stosować w rutynowej praktyce. W naszym ośrodku udało nam się znacznie zmniejszyć częstość występowania kserostomii, stosując IMRT oszczędzającą śliniankę przyuszną (Parliament i wsp. 2004) lub transfer ślinianek podżuchwowych (SGT) oszczędzając śliniankę podżuchwową (Jha i wsp. 2003) bez uszczerbku dla wskaźników kontroli guza. Obie te metody nie były związane z żadną dodatkową toksycznością, co czyni te metody lepszymi od pilokarpiny i amifostyny. Aby poprawić nasze wyniki, oszczędzając oba główne gruczoły ślinowe, planujemy zbadać połączone podejście IMRT i SGT u pacjentów z rakiem głowy i szyi po operacji. W przypadku IMRT zastosowaliśmy technikę „step-and-shoot” na akceleratorze liniowym Varian 2300 EX ze 120-listkowym Millenium MLC. Od grudnia 2002 roku Cross Cancer Institute ma do swojej dyspozycji spiralną tomoterapię do IMRT, a badanie planistyczne (van Vulpen i in. 2005) przeprowadzone porównujące IMRT typu „krok i strzelaj” oraz tomoterapię spiralną u 5 pacjentów z jamą ustną gardła wykazało, że plany tomoterapii korzystnie w porównaniu z planami krok po kroku dotyczącymi oszczędzania ślinianek przyusznych. Dlatego zamierzamy wykorzystać tomoterapię spiralną jako narzędzie IMRT do tego badania.

Cele - pierwszorzędowe i drugorzędowe Celem nadrzędnym jest ocena możliwości oszczędzenia ślinianki przyusznej i przeniesionej podżuchwowej poprzez połączenie IMRT z zastosowaniem tomoterapii spiralnej z SGT w raku jamy ustnej i gardła, krtani, gardła dolnego po pierwotnym zabiegu chirurgicznym oraz u pacjentów z nieznanym pierwotnym rakiem z węzłami szyjnymi po resekcji szyi .

Drugorzędnymi celami jest subiektywna ocena częstości występowania kserostomii za pomocą kwestionariusza objawów głowy i szyi Uniwersytetu Waszyngtońskiego dotyczącego jakości życia związanego z kserostomią oraz obiektywnie za pomocą sialometrii i scyntygrafii śliny po IMRT+ SGT oszczędzającej śliniankę przyuszną. Zamierzamy również ocenić funkcje mowy i połykania pacjentów przed i po radioterapii. Wszystkie te wyniki funkcjonalne będą skorelowane z histogramami dawka-objętość gruczołów ślinowych.

Projekt badania Pierwotny rak płaskonabłonkowy jamy ustnej i gardła, krtani, gardła dolnego Nieznany pierwotny rak z węzłami szyjnymi z histologią raka płaskonabłonkowego

? Radykalna operacja pierwotnych nowotworów jamy ustnej i gardła, krtani, gardła dolnego lub Rozwarstwienie szyi z nieznanych pierwotnych nowotworów z węzłami szyjnymi

+ Selektywna preparacja szyi (poziom I-III) i SGT po przeciwnej stronie w przypadku bocznej pierwotnej i po stronie szyi N0 w przypadku pierwotnej w linii środkowej

?

IMRT z tomoterapią spiralną oszczędzającą ślinianki przyuszne i przeniesioną śliniankę podżuchwową + chemioterapia

Analiza statystyczna – zależność mocy i/lub wielkości próby To badanie pilotażowe na 12 pacjentach zostanie uznane za wykonalne, jeśli uda nam się ograniczyć średnią dawkę promieniowania do jednej ślinianki przyusznej i jednej przeniesionej ślinianki podżuchwowej do mniej niż 26 Gy, jednocześnie podając dawkę promieniowania 60 Gy na PTV 1 i 54 Gy do PTV 2. Zamierzamy przedstawiać wyłącznie opisowe statystyki dotyczące częstości występowania i nasilenia kserostomii.

Zaprzestanie zasad Leczenie radioterapią zostanie wstrzymane, jeśli u pacjenta rozwinie się ostra toksyczność stopnia ?4 wg klasyfikacji RTOG lub wystąpią jakiekolwiek nieprzewidywalne zdarzenia niepożądane. Poza tym decyzja o przerwaniu/opóźnieniu leczenia, jeśli istnieją wskazania kliniczne, będzie należała do lekarza prowadzącego.

Komitet Monitorujący Bezpieczeństwo Danych Dane będą przetwarzane przez Juliette Jordan zgodnie z zasadami Alberta Cancer Board. Kryteria rekrutacji i kwalifikacji Do tego badania zostanie zrekrutowanych dwunastu pacjentów z potwierdzonym histologicznie nowo zdiagnozowanym rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej i gardła, krtani, gardła dolnego oraz nieznanym rakiem pierwotnym z węzłami szyjnymi po pierwotnej operacji.

„ Pacjenci w stadium I-IV według AJCC kwalifikują się, pod warunkiem że są to M0 i N0-2b. „wiek 18 lat i stan sprawności Karnofsky'ego 70” pacjenci muszą podpisać formularz świadomej zgody dotyczący konkretnego badania zajęcie przestrzeni nagłośniowej w badaniu histopatologicznym, zajęcie węzłów chłonnych poziomu I po obu stronach szyi, nawrót choroby pooperacyjnej podczas prezentacji nie kwalifikuje się do tego badania.

Dodatkowe procedury i badania, które zostaną przeprowadzone w ramach tego badania, przedstawiono poniżej.

Transfer gruczołu podżuchwowego Do transferu gruczołu stosujemy metodę przepływu wstecznego. Klapy przepływu wstecznego to dobrze ugruntowana technika, szeroko stosowana w rekonstrukcjach palców i dłoni. Gruczoł zostaje wypreparowany i pozostawiony uszypułowany na tętnicy, żyle i okolicy podżuchwowej. Nerw uszny wielki jest wycinany, pobierany i konserwowany do późniejszego wykorzystania. Tętnicę i żyłę twarzową przecina się w pobliżu ich gałęzi zaopatrujących gruczoł. Przecina się również nerwy odprowadzające zwoju podżuchwowego. Gruczoł jest następnie przestawiany w przestrzeni podbródkowej po przecięciu mięśnia żuchwowo-gnykowego, aby umożliwić zmianę położenia przewodu podżuchwowego. Nerwy odprowadzające okolicy podżuchwowej są następnie ponownie przyłączane do gruczołu za pomocą przeszczepu nerwu usznego większego. W naszym doświadczeniu (do tej pory ponad 200 pacjentów) doświadczyliśmy tylko jednego przypadku nawrotu guza w okolicy przeszczepu.

Sialometria Całkowity przepływ śliny, niestymulowany i stymulowany, będzie mierzony od dna jamy ustnej i przedsionka wargowego przed operacją i 2-3 tygodnie po operacji przed rozpoczęciem radioterapii. Po radioterapii ocena przepływu zostanie przeprowadzona po 6 i 12 miesiącach. Za każdym razem będzie mierzona prędkość przepływu w spoczynku i po stymulacji. Stymulowane szybkości przepływu będą mierzone przez upuszczanie 0,2 ml 6% roztworu kwasu cytrynowego na grzbietową powierzchnię języka co 30 sekund (Dawes 1975). Próbki śliny będą pobierane za pomocą urządzenia (Pederson i in. 1985) składającego się z uchwyt do mikropipet Drummond (do użytku z mikropipetami o pojemności 20 mikrolitrów) wyposażony w 2 ml lateksową ampułkę z zakraplaczem. Mikropipetę o pojemności 50 mikrolitrów o długości 2,5 cm wkłada się do uchwytu, aż jej zewnętrzny koniec przestanie wystawać. Podczas pobierania pacjent pochyla głowę lekko do przodu, aby spowodować gromadzenie się śliny na przednim dnie jamy ustnej i przedsionku wargowym żuchwy. Mikropipeta wystająca z końcówki urządzenia zbierającego służy do zasysania zebranej wydzieliny śliny z tych dwóch miejsc. Gdy ślina przepływa przez mikropipetę, wlewa się do szklanej tulei urządzenia zbierającego między górną częścią silikonowej końcówki a górną częścią mikropipety.

Scyntygrafia śliny Scyntygrafia gruczołów ślinowych zostanie przeprowadzona przy użyciu nadtechnianu sodu 99mTc 04 przed operacją, 2-3 tygodnie po operacji i 6 miesięcy, 12 miesięcy po radioterapii w celu oceny morfologii i funkcji "przeniesionego gruczołu". Zostanie to porównane z morfologią i funkcją gruczołów ślinowych, które zostaną poddane radioterapii. Po szybkim wstrzyknięciu 148 MBq 99mTc 04 z komputerową akwizycją 1-minutowych ramek, w sumie przez 30 minut. Po upływie 15 minut pacjent jest proszony o wyssanie soku z cytryny przez słomkę w celu wywołania wydzielania śliny.

Ocena mowy i połykania Ta ocena zostanie przeprowadzona w Laboratorium Oceny Funkcjonalności Chirurgii Głowy i Szyi mieszczącym się w COMPRU w szpitalu Misericordia. Każdy pacjent zostanie zaplanowany na 4 z góry ustalone wizyty kontrolne: 1) przedoperacyjne; 2) 2-4 tygodnie po operacji; 3) 6 miesięcy po radioterapii; oraz 4) 1 rok po radioterapii. Podczas każdej z tych sesji oceniana będzie mowa, żucie, połykanie i jakość życia. Funkcja mowy zostanie oceniona poprzez nagranie głosu pacjenta na taśmach magnetofonowych. Wydajność żucia zostanie oceniona za pomocą elektrognatografu (BioPak, wersja 2.0, Milwaukee, WI), narzędzia klinicznego, które mierzy ruch żuchwy za pomocą matrycy sensorycznej do śledzenia położenia magnesu umieszczonego na siekaczach żuchwy pacjenta. Po umieszczeniu zarówno magnesu na uzębieniu żuchwy, jak i matrycy sensorycznej na głowie, każdy pacjent zostanie poproszony o przeżucie gumy do żucia i ¼ ciastka trawiennego. Oceniane będą różne aspekty żucia, w tym liczba pociągnięć do żucia i czas, jaki upłynął przed pierwszym połknięciem zarówno cukierka, jak i ciastka. Czynność połykania będzie oceniana za pomocą wizualizacji fluoroskopowej podczas połykania przez pacjenta substancji pokarmowych o różnej konsystencji pokrytych barem.