Ocena pozycjonera do szybkiego udrażniania dróg oddechowych (RAMP)

Przypadek braku możliwości intubacji, braku wentylacji to najniebezpieczniejsza z sytuacji, a umiejętność przewidywania, zapobiegania i przygotowania się na takie trudności jest zadaniem każdego anestezjologa. Trudną wentylację przez maskę można przewidzieć na podstawie wielu czynników, w tym otyłości.1 Właściwa wentylacja workiem i maską wymaga drożności dróg oddechowych. Zwiększony BMI jest związany ze zmniejszoną tylną przestrzenią dróg oddechowych za podstawą języka, jak również szybkim rozwojem hipoksemii z powodu zmniejszonej czynnościowej pojemności resztkowej przy niewłaściwej wentylacji maski.1 Właściwe ułożenie głowy i szyi w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych jest wtedy szczególnie ważne.

U pacjentów otyłych istnieje zwiększone ryzyko trudnej laryngoskopii w porównaniu z osobami z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała.2,3 Optymalny widok krtani podczas laryngoskopii można uzyskać dzięki właściwemu ustawieniu głowy i szyi, w tym niewielkiemu uniesieniu głowy, zgięciu szyi w stosunku do klatki piersiowej oraz skrajnemu wyprostowi szczytowo-potylicznemu.4 Stwierdzono, że pozycja „nachylona”, w której ucho pacjenta jest wyrównane poziomo z nacięciem mostka, jest lepsza od standardowej pozycji „wąchania”, z uniesieniem potylicy o 7 cm, podczas laryngoskopii bezpośredniej u pacjentów chorobliwie otyłych.4

Ponadto istnieją większe trudności i ryzyko związane z intubacją dotchawiczą u pacjentów otyłych w porównaniu z pacjentami o prawidłowej masie ciała. Badania wykazały, że szanse na udaną pierwszą próbę intubacji jamy ustnej zmniejszają się wraz ze wzrostem masy ciała pacjenta.6,7 Poprawa wizualizacji struktur krtani zwiększy prawdopodobieństwo udanej intubacji dotchawiczej, ponieważ zwiększenie odsetka otwarcia głośni jest skorelowane z liczbą prób intubacji, a także koniecznością stosowania ratunkowych urządzeń intubacyjnych.8

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych intubację dotchawiczą wykonuje się u około 8 milionów pacjentów rocznie. Spośród tych intubacji dotchawiczych około 80% wykonuje się za pomocą laryngoskopii bezpośredniej z przezustnym umieszczeniem rurki dotchawiczej (ET) w tchawicy. W piśmiennictwie dość jednolite są doniesienia o częstości nieudanej intubacji; występuje u około 0,05% lub 1:2230 pacjentek chirurgicznych iu około 0,13% do 0,35% lub 1:750 do 1:280 pacjentek położniczych.9,10 Szacuje się, że częstość występowania nieoczekiwanej trudnej intubacji jest wyższa i wynosi 3%. Jednym z czynników przyczyniających się do trudnej intubacji jest słaba wizualizacja, a trudna laryngoskopia jest silnie skorelowana ze słabą ekspozycją krtani.11

Pozycjoner szybkiego zarządzania drogami oddechowymi (RAMP) został zaprojektowany w celu optymalizacji wizualizacji podczas laryngoskopii bezpośredniej poprzez umieszczenie pacjenta we właściwej pozycji laryngoskopowej z uniesioną głową (HELP). U pacjentów chorobliwie otyłych osiągnięcie tej pozycji jest ważne,12 i wymaga dużego podparcia pod głową i ramionami, którego nie można wykonać samodzielnie.13 RAMP to łatwe w użyciu, szybkie urządzenie, którego umieszczenie i napompowanie zajmuje średnio 56 sekund.14

RAMP ma ogromny potencjał u pacjentów otyłych. Wstępne pozycjonowanie pomaga również wydłużyć okres bezpieczeństwa desaturacji u pacjentów chorobliwie otyłych.15 Techniki wentylacji ratowniczej są ułatwione dzięki pozycji POMOC, w której głowa i szyja znajdują się powyżej klatki piersiowej i brzucha. Dzięki temu drogi oddechowe są bardziej izolowane i łatwiejsze w obsłudze, a gdy ciężar brzucha znajduje się z dala od przepony, potrzebne jest mniejsze dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Obecnie umieszczanie pacjenta na stosie koców jest powszechne i może spowodować powstanie POMOCY, czyli pozycji „nachylenia” 5, ale powoduje również zmienne i niestabilne wyniki. Podejrzewamy, że zapewniając lepszy widok krtani, RAMP może pomóc zmniejszyć częstość urazów tkanek związanych z intubacją, a intubację można osiągnąć szybciej w populacji, o której wiadomo, że jest trudna.