Indukcja rATG i monoterapia takrolimusem w transplantacji wątroby u dzieci

To otwarte badanie kliniczne oceni farmakodynamikę, farmakogenomikę oraz wczesną skuteczność i bezpieczeństwo monoterapii takrolimusem bez steroidów (TAC) oraz jego minimalizację po indukcji króliczą, przeciwludzką globuliną tymocytarną (rATG, Genzyme, Cambridge, MA) u dzieci i dorosłych po przeszczepieniu wątroby u dzieci. Zarejestrowanych zostanie osiemdziesięciu pacjentów (0-21 lat) otrzymujących przeszczep wątroby. Częstość występowania i nasilenie ostrego odrzucenia komórkowego (ACR) potwierdzonego biopsją jest pierwszorzędowym punktem końcowym, podobnie jak czas do osiągnięcia stężenia takrolimusu w pełnej krwi <8 ng/ml. Oczekiwana częstość występowania ACR wynosi 50% i pochodzi z niekolejnej populacji pacjentów ( n=40), którzy otrzymali identyczny schemat w badaniu Investigational New Drug (IND) 64555. Ta częstość występowania jest akceptowalna, ponieważ w przypadku przeszczepów wątroby w okresie IND 64555 nie obserwowano długoterminowych następstw odrzucenia zgłaszanych w przypadku innych alloprzeszczepów. Ryzyka te są dodatkowo niwelowane przez wyjątkową zdolność regeneracyjną alloprzeszczepu wątroby. Do tego badania włączana jest grupa OBSERWACYJNA. Ponieważ liczba przeszczepów wątroby u dzieci (LTx) jest niewielka w jakimkolwiek pojedynczym ośrodku, nie są znane żadne informacje dotyczące względnych wyników w konwencjonalnym protokole u dzieci otrzymujących konwencjonalny protokół steroidy + takrolimus. CEL tej dodatkowej rekrutacji jest WYŁĄCZNIE OBSERWACYJNY. Dlatego osoby te NIE będą randomizowane. Raczej, badając wszystkie typy pacjentów, mamy nadzieję maksymalnie wykorzystać wszystkie dostępne tematy, aby zrozumieć względne miejsce indukcji monoterapeutycznej. To z kolei będzie podstawą do kontynuacji porównawczej, randomizowanej próby.

Protokół zawiera również jasno określony harmonogram minimalizacji leczenia podtrzymującego takrolimusem (TAC) u każdego pacjenta, w oparciu o obecność lub brak wczesnego odrzucenia potwierdzonego biopsją.

Drugorzędowe kliniczne punkty końcowe to:

3. Czas do eliminacji sterydów. 4. Czas trwania leczenia sterydami. 5. Odrzucenie sterydoodporne. 6. Antygenemia wirusa cytomegalii (CMV) (pp5) i choroba CMV 7. Wirus Epsteina-Barra (EBV) 8. Zespół limfoproliferacyjny po przeszczepie (PTLD) 9. Częstość stosowania leków nieimmunosupresyjnych – przeciwnadciśnieniowych, magnezu i suplementy wodorowęglanowe, środki hipokaliemiczne (punkt końcowy bezpieczeństwa).

10. Czas do pierwszego odrzucenia

Drugorzędowe farmakodynamiczne i farmakogenomiczne punkty końcowe to 1. Podłużna ocena podzbiorów limfocytów obwodowych przed i po 1, 4 i 12 miesiącach po przeszczepie wątroby. Pozwoli to ustalić wzorzec odtwarzania limfocytów po wyczerpaniu rATG. 2. Nierównowaga dziedziczenia 100 000 polimorfizmów pojedynczych nukleotydów w głównym regionie zgodności tkankowej. Będzie to wymagało charakterystyki tych polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (SNP) przed przeszczepem u wszystkich dzieci i ich biologicznych rodziców. Wstępne badania prowadzą nas do oczekiwania identyfikacji specyficznych dla wyniku wzorców dziedziczenia SNP. Takie wzorce można wykorzystać w przyszłych badaniach w celu przydzielenia odpowiedniego leczenia dzieciom w oparciu o przewidywane ryzyko odrzucenia. Na przykład osoba z przewidywanym odrzutem może otrzymywać sterydy z rATG + takrolimusem, podczas gdy osoba bez odrzucania może całkowicie unikać sterydów.

Projekt badawczy i metody:

Rodzaj badania: Jest to prospektywna, otwarta próba oceniająca indukcję immunosupresji bez sterydów u dzieci po przeszczepieniu wątroby.

Badana populacja: Dzieci w wieku 0-21 lat otrzymujące przeszczep wątroby.

Świadoma zgoda: zostanie uzyskana przez PI lub jego lekarzy współbadających.

Randomizacja: Nie dotyczy.

Grupa kontrolna: Nie dotyczy

Grupa badana: wstępna obróbka rATG.

1. Premedykacja acetaminofenem 10 mg/kg doustnie + difenhydramina 1 mg/kg dożylnie + metyloprednizolon 2 mg/kg dożylnie.
2. Podawanie rATG w dawce 5 mg/kg zostanie rozpoczęte przed przeszczepieniem wątroby, a połowa dawki zostanie podana we wlewie trwającym co najmniej 4 godziny przed reperfuzją przeszczepu wątroby. Całkowitą dawkę należy podać w ciągu 24 godzin, ale nie krócej niż 8 godzin. Jeśli wymaganej ilości nie można podać przed LTx, można ją kontynuować poprzez procedurę LTx i później.

Procedury:

1. Takrolimus rozpocznie się od dawki 0,01 mg na kg masy ciała doustnie. Jeśli odrzucenie potwierdzone biopsją nie nastąpi, stężenie takrolimusu zostanie ustalone w pełnej krwi:

   Miesiąc 1 12-15 ng/ml Miesiąc 2-3 8-12 ng/ml Miesiąc 4-6 5-8 ng/ml Miesiąc 6-12 <5 ng/ml

2. Ten protokół minimalizacji zostanie opóźniony o 3 miesiące, jeśli wystąpi ostre odrzucenie komórkowe potwierdzone biopsją. Na przykład, jeśli wystąpi odrzucenie, takrolimus zwiększa się do poziomu 12-15 ng/ml w miesiącu 1, a do schematu dodaje się steroidy. Steroidy zostaną wyeliminowane w ciągu 3 miesięcy od odrzucenia, a minimalizacja takrolimusu zostanie wznowiona, jak opisano powyżej. Protokoły te stanowią nasze standardy postępowania w przypadku odrzucenia, niezależnie od tego, czy stosujemy metodę indukcji rATG z takrolimusem bez steroidów, czy takrolimus ze steroidami.
3. Testy laboratoryjne zgodnie z protokołem klinicznym. Standardy kliniczne będą przestrzegane podczas wykonywania badań laboratoryjnych po LTx obejmujących pełną morfologię krwi z rozmazem, sód, potas, chlorki, wodorowęglany w surowicy, BUN, kreatyninę i glukozę oraz testy czynnościowe wątroby obejmujące bilirubinę całkowitą, alaninę asparaginianową transaminazy (ALT), transaminazy glutaminy asparaginianowej (AST) i galaktozylotransaminazy glutamylowej (GGT) oraz stężenia TAC we krwi pełnej. Te testy laboratoryjne przeprowadza się co najmniej raz w tygodniu w pierwszym i drugim miesiącu, dwa razy w miesiącu w trzecim miesiącu, a następnie co miesiąc do szóstego miesiąca. Dodatkowe 5 ml potrzebne do badań farmakodynamicznych i farmakogenomicznych omówiono dalej w punktach 5 i 6 oraz w Tabeli 7.
4. Badania farmakogenomiczne będą polegały na scharakteryzowaniu 100 000 SNP przy użyciu macierzy SNP i DNA wyekstrahowanego z 3 ml pełnej krwi otrzymanej przed LTx, od każdego z 80 dzieci.

5. Tabela 7 (znajdująca się w . Strategię pobierania krwi do: badań farmakodynamicznych, w których zmierzy się podgrupy limfocytów, jak również komórki dendrytyczne typu 1 i 2 przedstawiono w poniższej tabeli (tabela 8). Stężenie rATG będzie również mierzone w 0,1 ml ludzkiego osocza uzyskanego z tej samej próbki krwi. Stężenie związane z połową maksymalnego wyczerpania każdego podzbioru zostanie określone za pomocą modeli farmakodynamicznych opartych na równaniach Hilla.

   Test ten zostanie przeprowadzony w laboratoriach dr Rakesha Sindhiego w Rangos Research Center przy 530 45th St, Pittsburgh, PA 15201. Próbki będą przechowywane w laboratorium transplantacyjnym przez czas nieokreślony i będą pod kontrolą głównego badacza, dr Rakesha Sindhiego. Okazy będą przechowywane tak, aby zawierały przypisane numery kodów, a informacje łączące te numery kodów z tożsamościami odpowiednich podmiotów będą przechowywane w oddzielnym, bezpiecznym miejscu. Okazy zostaną udostępnione badaczom drugorzędnym bez identyfikatorów.

6. Biopsja wątroby zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardami postępowania klinicznego, aby wykluczyć ostre odrzucenie komórkowe. Nie będą wykonywane żadne biopsje protokołowane.
7. Leczenie odrzucenia polega na zmniejszaniu dawki sterydów zgodnie ze standardem leczenia. Norma ta obejmuje metyloprednizolon, dawkę całkowitą do 30 mg/kg lub jej odpowiednik. Jeśli tak się stanie, stężenie TAC w pełnej krwi będzie miareczkowane począwszy od 12-15 ng/ml w ciągu pierwszego miesiąca po odrzuceniu. Następnie harmonogram miareczkowania w dół stężeń TAC będzie zgodny ze schematem przedstawionym w pozycji 3.
8. Odrzucenie steroidooporne definiuje się jako ostre odrzucenie komórkowe potwierdzone biopsją, niereagujące na metyloprednizolon lub jego odpowiednik.
9. Okres obserwacji każdego pacjenta wynosi 12 miesięcy.
10. Wszystkie dzieci będą objęte standardową opieką w ramach profilaktyki przeciwwirusowej i przeciwpneumocystycznej