Badanie interwencyjne mające na celu poprawę przylegania do inhibitorów kinazy tyrozynowej w przewlekłej białaczce szpikowej (TAKE-IT)

Cytogenetyczną cechą charakterystyczną przewlekłej białaczki szpikowej (CML) jest wzajemna translokacja między chromosomami 9 i 22, tworząca chromosom Philadelphia (Ph(1)). Gen fuzyjny BCRABL1 jest wynikiem tej translokacji i koduje konstytutywnie aktywną kinazę tyrozynową odpowiedzialną za rozwój CML. Inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) ukierunkowane na produkt białkowy tego nieprawidłowego genu, białko BCRABL-1, zrewolucjonizowały podejście terapeutyczne do przewlekłej białaczki szpikowej (CML). Leczenie pierwszym zatwierdzonym przez FDA TKI, mesylanem imatynibu (Gleevec, Novartis), w fazie przewlekłej CML skutkuje przewidywanym 8-letnim całkowitym przeżyciem wynoszącym 85%. Ostatnio dwa TKI drugiej generacji, dazatynib i nilotynib, zostały zatwierdzone do stosowania w nowo rozpoznanej CML w fazie przewlekłej, w wyniku badań wykazujących lepsze wyniki molekularne i cytogenetyczne. Co ważne, w każdym z powyższych badań wystąpiła znaczna liczba osób, które przerwały naukę, między innymi z powodu nietolerancji i oporności na leki. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym z udziałem 169 pacjentów z CML tylko 14% pacjentów w pełni przestrzegało przepisanego imatynibu. Co więcej, jedną trzecią pacjentów uznano za niestosujących się do zaleceń, co jest zbliżone do odsetka osób, które przerwały leczenie w przełomowych badaniach nad TKI w CML. Jest zatem jasne, że istnieje podgrupa pacjentów, którzy nie przestrzegają prawidłowo leczenia. Jest to szczególnie istotne, ponieważ współczesne podejście do CML w całkowitej remisji cytogenetycznej (CCyR) i dużej remisji molekularnej (MMR) wymaga długotrwałego, przewlekłego leczenia TKI.

Dlatego też, chociaż hematolodzy mają luksus dysponowania arsenałem wysoce skutecznych leków, jednym z najtrudniejszych aspektów leczenia CML jest postępowanie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących leczenia TKI. Działania niepożądane wywołane przez TKI to tylko jedna z wielu przyczyn nieprzestrzegania leczenia TKI.

Ostatnio w kilku badaniach wykazano znaczenie prognostyczne przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia imatynibem. W kluczowym badaniu z udziałem 87 pacjentów z CML w fazie przewlekłej (CP-CML) w CCyR odsetek przestrzegania zaleceń wynoszący > 90% silnie korelował z 6-letnim prawdopodobieństwem uzyskania MMR (94,5% vs. 28,4%, gdy odsetek przestrzegania zaleceń wynosił ≤ 90%) . Niestosowanie się do leczenia imatynibem również niekorzystnie wpływa na przeżycie wolne od zdarzeń i wiąże się z utratą CCyR u pacjentów długotrwale leczonych. Dane te potwierdzają intuicyjną koncepcję, że CML można skutecznie leczyć za pomocą obecnie dostępnych leków, o ile pacjenci przestrzegają zaleceń terapeutycznych. Ponadto nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia imatynibem wiąże się ze zwiększonym obciążeniem ekonomicznym i kosztami opieki zdrowotnej. W konsekwencji przestrzeganie TKI jest atrakcyjnym potencjalnym celem interwencji.

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich jest złożonym problemem, na który wpływ ma lekarz, system opieki zdrowotnej oraz czynniki ekonomiczne i społeczne. Inne dyscypliny medyczne oceniały różne sposoby poprawy przestrzegania schematów terapeutycznych, z różnym skutkiem. Niedawne badanie oceniające zachowania związane z przestrzeganiem zaleceń wśród pacjentów z CML wykazało, że wśród wielu przyczyn nieprzestrzegania zaleceń, zapominanie pacjentów i skutki uboczne leków były najczęstszymi przyczynami, odpowiednio, niezamierzonego i celowego nieprzestrzegania zaleceń. Moon i wsp. retrospektywnie ocenili kilka metod poprawy przestrzegania zaleceń przez pacjentów z CML. Osoby z grupy interwencyjnej częściej otrzymywały recepty na imatynib niż osoby otrzymujące standardową opiekę (98,2 ± 0,03% vs. 79,3 ± 0,16%). Chociaż nie było różnicy w przestrzeganiu przepisanego leczenia między dwiema grupami, ogólna zgodność, złożony punkt końcowy z powyższych dwóch wyników, została znacznie poprawiona w grupie interwencyjnej ((93,0 ± 2,3% vs. 76,2 ± 7,4%, P = 0,001). Niedawno Gater i wsp. opracowali model koncepcyjny mający na celu poprawę przestrzegania zaleceń u pacjentów z CML leczonych TKI 1. i 2. generacji, w oparciu o systematyczny przegląd piśmiennictwa. Jednak obecnie nie ma prospektywnych danych oceniających, czy aktywna interwencja może wpłynąć na przestrzeganie zaleceń w CML.

Hipoteza badawcza:

Stosowanie się do inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI) wiąże się z lepszymi wynikami u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (CML). W związku z tym lepsze przestrzeganie zaleceń może poprawić rokowanie pacjentów z CML.

Badacze wysuwają hipotezę, że interwencje zachęcające do przestrzegania zaleceń poprawiają przestrzeganie TKI u pacjentów z CML.

Cel badania:

1. Główny cel: Za pomocą prospektywnego badania przed i po, badacze zamierzają ocenić, czy określone interwencje zachęcające do przestrzegania zaleceń poprawiają przestrzeganie TKI u pacjentów z CP-CML leczonych tymi lekami. Badacze skupią się na wcześniej udokumentowanych przyczynach nieprzestrzegania zaleceń 11 interwencjami, które zostały wybrane na podstawie wcześniejszych doświadczeń w innych dyscyplinach medycznych i ocenią ich wpływ na przestrzeganie zaleceń przez pacjentów.
2. Aby lepiej zrozumieć nieprzestrzeganie zaleceń w CML i wskazać niezależne czynniki ryzyka nieprzestrzegania zaleceń
3. Zwalidować kwestionariusze oceniające przestrzeganie zaleceń i ocenić, czy mogą być one przydatne w identyfikacji pacjentów zagrożonych nieprzestrzeganiem zaleceń
4. Porównanie przylegania do TKI drugiej generacji z przyleganiem do imatynibu
5. Ocena roli farmaceuty klinicznego w zapobieganiu potencjalnym interakcjom leków
6. Aby ustalić, czy interwencja ma długoterminowy wpływ na przestrzeganie zaleceń podczas jednego roku obserwacji po interwencji
7. Oszacowanie długoterminowego wpływu przestrzegania zaleceń na wyniki kliniczne, cytogenetyczne i molekularne