WAMIF: Młode kobiety z ostrym zawałem mięśnia sercowego we Francji (WAMIF)

Choroby układu krążenia są główną przyczyną śmierci kobiet we Francji. Śmiertelność wewnątrzszpitalna po ostrym zespole wieńcowym (ACS) pozostaje znacznie wyższa niż u mężczyzn, przy względnym ryzyku do 150%, zwłaszcza wśród młodych kobiet1,2. Wczesna śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego (MI) nadal spada, ale wśród kobiet pozostaje wyższa.

Wstęp Ryzyko OZW wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po menopauzie oraz w obecności klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Niemniej jednak kobiety przed menopauzą z zawałem mięśnia sercowego nie są wyjątkiem, nawet jeśli nie występują czynniki ryzyka. Gorsze rokowanie u kobiet, szczególnie u osób poniżej 50. roku życia, może wynikać z połączenia ostrzejszego obrazu klinicznego, mniej typowych objawów i opóźnionego rozpoznania. Co więcej, nierzadko zdarza się, że OZW występuje u młodych kobiet bez typowych czynników ryzyka. Obwiniano zmiany hormonalne, w szczególności związane ze stosowaniem środków antykoncepcyjnych, a także przewlekłe stany zapalne związane z chorobami ogólnoustrojowymi. Do tej pory nie wyjaśniono wpływu zmian hormonalnych, zapalnych czy trombofilii.

Obecnie stosowanie obrazowania wewnątrznaczyniowego podczas diagnostycznej angiografii wieńcowej stało się powszechną praktyką, zwłaszcza w przypadku braku oczywistego winowajcy zmiany zakrzepowej lub niedrożnej. Te inwazyjne techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) lub OCT (optyczna tomografia koherencyjna), dostarczają bardzo istotnych informacji uzupełniających w tej sytuacji, szczególnie w celu wyjaśnienia mechanizmu MI, takiego jak pęknięcie lub erozja blaszki miażdżycowej, samoistne rozwarstwienie lub krwiak śródścienny. Częstość występowania tej szczególnej postaci ostrych zmian w naczyniach wieńcowych jest większa u kobiet, zwłaszcza wśród najmłodszych.

U młodych często wykonuje się angioCT lub angioMRI (aorty i/lub mózgu) w poszukiwaniu innych lokalizacji ryzyka miażdżycy lub nieprawidłowości morfologicznych przemawiających za określoną chorobą, taką jak fibrodysplazja. Skan PET (scyntygrafia 18FDGlusose), jeśli jest dostępny, stanowi cenne uzupełnienie: jest to funkcjonalne badanie obrazowe innych lokalizacji tętniczych pod kątem hipermetabolicznego zapalnego zapalenia tętnic.

Zwykłe badania laboratoryjne będą wykonywane przy przyjęciu i wypisie, tak jak w rutynowej praktyce. Badania te obejmują morfologię krwi, elektrolity, mocznik we krwi, kreatyninę, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, glukozę, HbA1C, profil lipidowy, elektroforezę hemoglobiny, CRP, fibrynogen.

Ponadto niektóre badania są zalecane w przypadku OZW u młodego pacjenta niewykonywanego systematycznie. Celem naszej pracy jest dokonanie kompleksowej i systematycznej analizy. Niektóre testy wymagają specjalnych technik, aby uniknąć jakiejkolwiek zmienności, a tym samym stronniczości w interpretacji wyników, będą one, po przygotowaniu próbek w pierwotnym oddziale, scentralizowane: takie jak homocysteina, markery trombofilii i testy hormonalne. Indywidualnie markery te były związane z obecnością i progresją miażdżycy. Jednak te testy są rzadko wykonywane i nie zostały kompleksowo i systematycznie zbadane w populacji młodych kobiet z zawałem mięśnia sercowego.

Ponadto od dawna przyjmuje się, że kobiety są mniej narażone niż mężczyźni na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ze względu na ochronną rolę estrogenów. Jednak to założenie zostało zakwestionowane przez ostatnie prace nad hormonalnym leczeniem menopauzy. Podawanie estrogenu nie zapobiega chorobie niedokrwiennej tętnic u kobiet po menopauzie, a nawet może być szkodliwe u starszych kobiet. Wtedy kluczowe wydaje się analizowanie poziomu hormonów w ostrej fazie MI w celu postępu w zrozumieniu roli hormonalnej w OZW, czego jak dotąd nigdy nie robiono w tym kontekście.

Projekt badania Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie kliniczne. Uwzględnione zostaną wszystkie kobiety w wieku poniżej 50 lat przyjęte do jednego z 32 uczestniczących ośrodków z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego, z uniesieniem odcinka ST lub bez.

Plan eksperymentalny

• Wszystkim kobietom przyjętym z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST lub bez uniesienia odcinka ST w ośrodku badawczym zostanie zaproponowany udział w badaniu.
• Koronarografia zostanie wykonana w trybie pilnym przy przyjęciu zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi STEMI. W przypadku NSTEMI pacjenci odniosą korzyści z koronarografii zgodnie ze zdefiniowaną stratyfikacją ryzyka.
• Obrazowanie IVUS zostanie wykonane w ośrodkach stosujących tę technikę, dane zostaną zebrane w ramach badania. To obrazowanie zostanie wykonane, jeśli to możliwe, podczas wstępnej koronarografii w celu obiektywizacji skrzepliny w świetle naczynia, pęknięcia blaszki miażdżycowej, krwiaka lub samoistnego rozwarstwienia. Ta strategia diagnostyczna jest stosowana w powszechnej praktyce w uczestniczących ośrodkach w sytuacjach nietypowych, zwłaszcza przy braku zmiany obturacyjnej lub widocznej skrzepliny w angiografii. OCT można wykonać w drugim etapie po mechanicznej i/lub farmakologicznej trombektomii w celu poprawy czułości.
• Udział w badaniu zostanie zaproponowany, a umowa zostanie podpisana przed wypisem.
• W ośrodkach wykonujących MRI serca dane z MRI będą zbierane w ramach badania. MRI serca zostanie wykonane najwcześniej po koronarografii podczas tej samej hospitalizacji.
• Zwykłe badania krwi zostaną wykonane przy przyjęciu pacjenta, a następnie powtórzone co najmniej 24 godziny po koronarografii, w tym powtórzone oznaczenia troponiny w celu zmierzenia szczytu, zgodnie z rutyną oddziału
• Specyficzne testy, odpowiadające testom przeprowadzonym w ramach badania WAMIF, zostaną pobrane przed wypisem.
• Podczas jednej z tych próbek krwi zostanie pobrana 5 ml próbka krwi do późniejszej analizy w ramach banku surowicy.
• Niektóre testy, w tym hormonalne i trombofilii, zostaną scentralizowane w celu ujednolicenia wyników i ich interpretacji
• Drugą angiografię związaną z testem prowokacyjnym Methergin® można zaplanować, według uznania kierującego kardiologa, w ciągu 5 dni po zdarzeniu wskazującym. Ten test będzie szczególnie zalecany, jeśli nie znaleziono etiologii za pomocą OCT lub MRI w celu zdiagnozowania dławicy spastycznej. Test zostanie przeprowadzony podczas koronarografii z dożylnym wstrzyknięciem 0,4 mg Methergin® (metylergotaminy), a następnie przez 3 minuty kontrolna angiografia, a następnie test po dowieńcowym wstrzyknięciu azotanów.
• Wszystkie dane będą gromadzone lokalnie z pomocą techników badań klinicznych z badania WAMIF
• Wszystkie dane biologiczne zostaną zebrane i przeanalizowane przez IVS
• Zarządzanie danymi będzie wykonywane przez asystenta ds. badań klinicznych z SFC
• Po 12 miesiącach zostanie przeprowadzony wywiad telefoniczny w celu zebrania informacji o głównych zdarzeniach sercowo-naczyniowych (zgon z dowolnej przyczyny, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nawracający zawał mięśnia sercowego, zakrzepica w stencie, udar i poważne krwawienie). Zdarzenia te zostaną określone w raportach szpitalnych.

Całkowity czas trwania badania: 18 miesięcy + okres obserwacji do 12 miesięcy: 30 miesięcy Okres włączenia: 18 miesięcy Czas trwania udziału jednego pacjenta: 12 miesięcy Liczba uczestniczących ośrodków: 32 Średnia liczba włączenia na miesiąc na ośrodek: 0,5 do 1