WAMIF: Giovani donne che presentano infarto miocardico acuto in Francia (WAMIF)

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte tra le donne in Francia. La mortalità intraospedaliera dopo sindrome coronarica acuta (ACS) rimane significativamente più alta che negli uomini, con un rischio relativo fino al 150%, soprattutto tra le giovani donne1,2. Il tasso di mortalità precoce per infarto miocardico (MI) continua a diminuire, ma quello delle donne rimane più elevato.

Background Il rischio di SCA aumenta con l'età, soprattutto dopo la menopausa e in presenza dei classici fattori di rischio cardiovascolare come l'ipertensione o il diabete. Tuttavia le donne in premenopausa che presentano IM non sono eccezionali anche in assenza di fattori di rischio. La prognosi peggiore nelle donne, in particolare negli individui sotto i 50 anni, potrebbe derivare dalla combinazione di presentazione clinica più dura, sintomi meno tipici e diagnosi ritardata. Inoltre, non è raro che una SCA si verifichi in giovani donne senza i consueti fattori di rischio. Sono stati incriminati i cambiamenti ormonali in particolare legati ai trattamenti contraccettivi, così come le infiammazioni croniche legate a malattie sistemiche. Ad oggi l'impatto dei cambiamenti ormonali, infiammatori o trombofilici non è stato chiarito.

Al giorno d'oggi l'uso dell'imaging endovascolare durante l'angiografia coronarica diagnostica è diventato una pratica comune in particolare in assenza di evidente lesione trombotica o ostruttiva colpevole. Queste tecniche di imaging invasive come l'ecografia intravascolare (IVUS) o l'OCT (tomografia a coerenza ottica), apportano informazioni complementari altamente rilevanti in questo contesto, in particolare per chiarire il meccanismo dell'IM come la rottura o l'erosione della placca aterosclerotica, la dissezione spontanea o l'ematoma intramurale. L'incidenza di queste particolari forme di lesioni coronariche acute è maggiore nelle donne, soprattutto tra le più giovani.

Nei giovani spesso si esegue un'angioCT o un'angioMRI (aortica e/o cerebrale) alla ricerca di altre sedi a rischio aterosclerotico o di anomalie morfologiche a favore di una particolare malattia come una fibrodisplasia. La PET scan (18FDGlusose scintigraphy), quando disponibile, fornisce un valido complemento: si tratta di una ricerca di imaging funzionale per altre localizzazioni arteriose per arterite infiammatoria ipermetabolica.

I normali test di laboratorio saranno effettuati all'ammissione e alla dimissione come nella pratica di routine. Questi test includono emocromo, elettroliti, urea nel sangue, creatinina, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, glucosio, HbA1C, profilo lipidico, elettroforesi dell'emoglobina, PCR, fibrinogeno.

Inoltre alcuni test sono consigliati in caso di ACS in un giovane paziente non fatti sistematicamente. L'obiettivo del nostro lavoro è fare un'analisi completa e sistematica. Alcuni dosaggi richiedono tecniche particolari, per evitare qualsiasi variabilità e quindi bias nell'interpretazione dei risultati, quelli saranno, dopo la preparazione dei campioni nel reparto originale, centralizzati: come l'omocisteina, i marcatori di trombofilia e i dosaggi ormonali. Individualmente, questi marcatori sono stati associati alla presenza e alla progressione dell'ateroma. Tuttavia, questi test vengono eseguiti raramente e non sono stati studiati in modo completo e sistematico nella popolazione di giovani donne che presentano IM.

Inoltre è stato da tempo accettato che le donne fossero meno esposte degli uomini al rischio di malattie cardiovascolari a causa del ruolo protettivo degli estrogeni. Tuttavia questa ipotesi è stata messa in discussione da recenti lavori sul trattamento ormonale della menopausa. La somministrazione di estrogeni non previene l'arteriopatia ischemica nelle donne in postmenopausa e può anche essere deleteria nelle donne anziane. Appare quindi fondamentale analizzare i livelli ormonali nella fase acuta dell'IM per progredire nella comprensione del ruolo ormonale nell'ACS, cosa che finora non è mai stata fatta in questo contesto.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico osservazionale multicentrico prospettico. Saranno incluse tutte le donne sotto i 50 anni ricoverate in uno dei 32 centri partecipanti, per IM acuto, con e senza sopraslivellamento del tratto ST.

Piano sperimentale

• Per tutte le donne ricoverate per infarto miocardico acuto con o senza sopraslivellamento del tratto ST in un centro investigativo, verrà proposta la partecipazione allo studio.
• L'angiografia coronarica verrà eseguita in urgenza al momento del ricovero secondo le attuali linee guida in caso di STEMI. In caso di NSTEMI, i pazienti trarranno beneficio dall'angiografia coronarica in base alla stratificazione del rischio definita.
• Un imaging IVUS verrà eseguito nei centri che praticano questa tecnica, i dati verranno raccolti come parte dello studio. Questo imaging verrà eseguito se possibile durante l'angiografia coronarica iniziale al fine di oggettivare trombo intraluminale, rottura della placca, ematoma o dissezione spontanea. Questa strategia diagnostica viene eseguita nella pratica comune nei centri partecipanti in situazioni atipiche, in particolare in assenza di lesione ostruttiva o trombo visibile all'angiografia. L'OCT può essere eseguito in una seconda fase dopo la trombectomia meccanica e/o farmacologica per migliorare la sensibilità.
• La partecipazione allo studio sarà proposta e l'accordo sarà firmato prima della dimissione.
• Nei centri che eseguono la risonanza magnetica cardiaca, i dati della risonanza magnetica saranno raccolti come parte dello studio. La risonanza magnetica cardiaca verrà eseguita al più presto dopo l'angiografia coronarica durante lo stesso ricovero.
• All'ingresso del paziente verranno eseguiti i consueti esami del sangue e poi ripetuti almeno 24 ore dopo l'angiografia coronarica, inclusi ripetuti prelievi per la troponina, al fine di misurare il picco, secondo la routine del reparto
• I saggi specifici, corrispondenti ai test effettuati nell'ambito dello studio WAMIF, saranno campionati prima della dimissione.
• Durante uno di questi prelievi di sangue verrà prelevato un campione di sangue di 5 ml per successive analisi nell'ambito di una banca del siero.
• Alcuni test, inclusi quelli ormonali e trombofilici, saranno centralizzati per standardizzare i risultati e la loro interpretazione
• Una seconda angiografia associata ad un challenge test con Methergin® può essere programmata, a discrezione del cardiologo referente, entro 5 giorni dall'evento indice. Questo test sarà particolarmente raccomandato se nessuna eziologia è stata trovata da OCT o MRI per diagnosticare un'angina spastica. Il test verrà eseguito durante l'angiografia coronarica con iniezione endovenosa di 0,4 mg di Methergin® (metilergotamina) seguita da un'angiografia di controllo 3 minuti seguita da un test dopo l'iniezione intracoronarica di nitrati.
• Tutti i dati saranno raccolti localmente con l'aiuto dei tecnici degli studi clinici dello studio WAMIF
• Tutti i dati biologici saranno raccolti e analizzati da IVS
• La gestione dei dati sarà eseguita dall'assistente alla ricerca clinica della SFC
• A 12 mesi verrà condotta un'intervista telefonica per raccogliere i principali eventi cardiovascolari (morte per qualsiasi causa, morte cardiovascolare, IM ricorrente, trombosi dello stent, ictus e sanguinamento maggiore). Questi eventi saranno specificati attraverso i referti ospedalieri.

Durata totale dello studio: 18 mesi + follow-up fino a 12 mesi: 30 mesi Periodo di inclusione: 18 mesi Durata della partecipazione per un paziente: 12 mesi Numero di centri partecipanti: 32 Numero medio di inclusioni al mese per centro: da 0,5 a 1