WAMIF : Jeunes Femmes Présentant un Infarctus Aigu du Myocarde en France (WAMIF)

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès chez les femmes en France. La mortalité hospitalière après syndrome coronarien aigu (SCA) reste significativement plus élevée que chez les hommes, avec un risque relatif allant jusqu'à 150 %, notamment chez les jeunes femmes1,2. Le taux de mortalité précoce par infarctus du myocarde (IM) continue de baisser mais celui des femmes reste plus élevé.

Contexte Le risque de SCA augmente avec l'âge, surtout après la ménopause et en présence de facteurs de risque cardiovasculaires classiques tels que l'hypertension ou le diabète. Néanmoins, les femmes préménopausées présentant un IDM ne sont pas exceptionnelles même en l'absence de facteurs de risque. Le pire pronostic chez les femmes, en particulier chez les personnes de moins de 50 ans, pourrait résulter de la combinaison d'une présentation clinique plus sévère, de symptômes moins typiques et d'un diagnostic tardif. De plus, il n'est pas rare qu'un SCA survienne chez des femmes jeunes sans les facteurs de risque habituels. Les changements hormonaux liés notamment aux traitements contraceptifs ont été incriminés, de même que l'inflammation chronique liée aux maladies systémiques. À ce jour, l'impact des changements hormonaux, inflammatoires ou thrombophiles n'a pas été élucidé.

De nos jours, l'utilisation de l'imagerie endovasculaire au cours de la coronarographie diagnostique est devenue une pratique courante en particulier en l'absence de lésion thrombotique ou obstructive évidente coupable. Ces techniques d'imagerie invasives telles que l'échographie intravasculaire (IVUS) ou l'OCT (Optical Coherence Tomography), apportent des informations complémentaires très pertinentes dans ce contexte, notamment pour clarifier le mécanisme de l'IM comme la rupture ou l'érosion de la plaque d'athérosclérose, la dissection spontanée ou l'hématome intramural. L'incidence de ces formes particulières de lésions coronariennes aiguës est plus élevée chez les femmes, en particulier chez les plus jeunes.

Chez le jeune, un angioscanner ou une angioIRM (aortique et/ou cérébrale) sont souvent réalisés à la recherche d'autres localisations à risque athéroscléreuse ou d'anomalies morphologiques en faveur d'une pathologie particulière telle qu'une fibrodysplasie. Le PET scan (scintigraphie au 18FDGlusose), lorsqu'il est disponible, apporte un complément précieux : il s'agit d'une recherche d'imagerie fonctionnelle des autres localisations artérielles pour l'artérite inflammatoire hypermétabolique.

Les tests de laboratoire habituels seront effectués à l'admission et à la sortie, comme cela est fait dans la pratique courante. Ces tests comprennent la formule sanguine, les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée, le glucose, l'HbA1C, le profil lipidique, l'électrophorèse de l'hémoglobine, la CRP, le fibrinogène.

De plus certains examens sont recommandés en cas de SCA chez un jeune patient non fait systématiquement. L'objectif de notre travail est d'en faire une analyse complète et systématique. Certains dosages nécessitent des techniques particulières, pour éviter toute variabilité et donc biais d'interprétation des résultats, ceux-ci seront, après préparation des prélèvements dans le service d'origine, centralisés : comme l'homocystéine, les marqueurs de thrombophilie et les dosages hormonaux. Individuellement, ces marqueurs ont été associés à la présence et à la progression de l'athérome. Cependant, ces dosages sont rarement réalisés et n'ont pas été étudiés de manière exhaustive et systématique dans la population de jeunes femmes présentant un IDM.

Par ailleurs, il est depuis longtemps admis que les femmes étaient moins exposées que les hommes au risque de maladies cardiovasculaires en raison du rôle protecteur des œstrogènes. Cependant cette hypothèse a été remise en cause par des travaux récents sur le traitement hormonal de la ménopause. L'administration d'œstrogènes ne prévient pas la maladie artérielle ischémique chez les femmes ménopausées et peut même être délétère chez les femmes plus âgées. Il apparaît alors crucial d'analyser les taux hormonaux à la phase aiguë de l'IM afin de progresser dans la compréhension du rôle hormonal dans le SCA, ce qui n'a jusqu'à présent jamais été fait dans ce contexte.

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude clinique observationnelle multicentrique prospective. Toutes les femmes de moins de 50 ans admises dans l'un des 32 centres participants, pour IDM aigu, avec et sans sus-décalage du segment ST, seront incluses.

Plan expérimental

• Pour toute femme admise pour IDM aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST dans un centre investigateur, une participation à l'étude sera proposée.
• Une coronarographie sera réalisée en urgence à l'admission selon les directives en vigueur en cas de STEMI. En cas de NSTEMI, les patients bénéficieront d'une coronarographie selon une stratification de risque définie.
• Une imagerie IVUS sera faite dans les centres qui pratiquent cette technique, les données seront recueillies dans le cadre de l'étude. Cette imagerie sera réalisée si possible lors de la coronarographie initiale afin d'objectiver un thrombus intraluminal, une rupture de plaque, un hématome ou une dissection spontanée. Cette stratégie diagnostique est réalisée en pratique courante dans les centres participants dans des situations atypiques, notamment en l'absence de lésion obstructive ou de thrombus visible à l'angiographie. L'OCT peut être réalisée dans un deuxième temps après une thrombectomie mécanique et/ou pharmacologique afin d'améliorer la sensibilité.
• La participation à l'étude sera proposée et l'accord sera signé avant la décharge.
• Dans les centres pratiquant l'IRM cardiaque, les données IRM seront collectées dans le cadre de l'étude. L'IRM cardiaque sera réalisée au plus tôt après la coronarographie au cours d'une même hospitalisation.
• Les analyses de sang habituelles seront réalisées à l'admission du patient puis répétées au moins 24 heures après la coronarographie, y compris des dosages répétés de prélèvements de troponine, afin de mesurer le pic, suivant la routine du service
• Les dosages spécifiques, correspondant aux tests réalisés dans le cadre de l'étude WAMIF seront prélevés avant décharge.
• Lors d'une de ces prises de sang un prélèvement de 5 ml de sang sera réalisé pour analyse ultérieure dans le cadre d'une sérothèque.
• Certains dosages, notamment hormonaux et thrombophiles seront centralisés afin d'uniformiser les résultats et leur interprétation
• Une deuxième angiographie associée à un challenge test par Methergin® peut être planifiée, à la discrétion du cardiologue référent, dans les 5 jours suivant l'événement index. Ce test sera surtout recommandé si aucune étiologie n'a été retrouvée par l'OCT ou l'IRM pour diagnostiquer une angine spastique. Le test sera réalisé lors d'une coronarographie avec injection intraveineuse de 0,4 mg de Methergin® (méthylergotamine) suivie d'une angiographie de contrôle 3 minutes suivie d'un test après injection intracoronaire de nitrates.
• Toutes les données seront collectées localement avec l'aide des techniciens d'études cliniques de l'étude WAMIF
• Toutes les données biologiques seront regroupées et analysées par IVS
• La gestion des données sera effectuée par l'assistant de recherche clinique du SFC
• Un entretien téléphonique sera réalisé à 12 mois pour recueillir les événements cardiovasculaires majeurs (décès toute cause, décès cardiovasculaire, IDM récurrent, thrombose de stent, accident vasculaire cérébral et hémorragie majeure). Ces événements seront précisés par des rapports hospitaliers.

Durée totale de l'étude : 18 mois + suivi à 12 mois : 30 mois Période d'inclusion : 18 mois Durée de participation pour un patient : 12 mois Nombre de centres participants : 32 Nombre moyen d'inclusions par mois et par centre : 0,5 à 1