Kontrola glikemii i częstość występowania zakażeń miejsca operowanego wśród biorców przeszczepów wątroby

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) są najczęstszymi zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną i stanowią ważne powikłanie infekcyjne w okresie pooperacyjnym wśród biorców przeszczepów wątroby (LT). Częstość występowania ZMO wśród biorców LT, których alloprzeszczepy pochodziły od zmarłych dawców, wahała się od 9,6% do 35,5% według niedawnego przeglądu literatury. W ogólnych zabiegach chirurgicznych SSI zwiększa długość pobytu, chorobowość i koszty opieki zdrowotnej. Poza tym wśród biorców LT SSI może zwiększać ryzyko dysfunkcji alloprzeszczepów, ostrych odrzutów, aw konsekwencji skrócenia przeżycia biorcy.

Istnieje kilka czynników ryzyka SSI wśród odbiorców LT. Istnieje związek między jakością sterylizacji zaopatrzenia, charakterystyką zabiegu chirurgicznego, środowiskiem sali operacyjnej oraz stanem alloprzeszczepu i biorcy a występowaniem ZMO. W odniesieniu do biorców LT wyniki poprzednich badań wskazywały na hiperglikemię jako ważny niezależny predyktor ZMO. Ponadto, w odniesieniu do tej populacji, wiadomo z badań obserwacyjnych, że osoby otrzymujące LT dotknięte hiperglikemią są narażone na około trzykrotnie większe ryzyko wystąpienia ZMO w porównaniu z osobami nienarażonymi na LT.

Troska o utrzymanie normoglikemii w ośrodkach intensywnej terapii nie jest nowa; przeprowadzono kilka badań, w tym na pacjentach klinicznych i chirurgicznych z niektórych specjalności medycznych, wykazujących zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności poprzez przyjęcie ścisłych protokołów kontroli glikemii.

Jednak wśród krytycznych pacjentów chirurgicznych wyróżnieni są biorcy LT; ponieważ są narażeni na zaburzenia metabolizmu glukozy we krwi w okresie okołooperacyjnym w następstwie śródoperacyjnego ostrego stanu stresowego, utraty krwi i transfuzji, fazy reperfuzji, stosowania glikokortykosteroidów i katecholamin.

Wyniki wcześniejszych badań wskazywały na hiperglikemię wśród biorców LT jako częste powikłanie, 94% z nich prezentowało ją przynajmniej raz w okresie pooperacyjnym.

Wysoki poziom glukozy we krwi może powodować zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe oprócz zmienionej dystrybucji sodu w osoczu. Istnieją upośledzenia aktywności białych krwinek, takie jak zmniejszenie przylegania, chemotaksja, fagocytoza i tworzenie nadtlenków. Apoptoza limfocytów połączona z zahamowaniem aktywności limfocytów T oprócz osłabienia działania immunoglobulin w wyniku glikozylacji.

Pomimo dowodów z badań laboratoryjnych, które wskazują na znaczne upośledzenie spowodowane hiperglikemią w układzie immunologicznym zwierząt modelowych, pozostaje niepewność co do oceny kontroli glikemii jako strategii zapobiegania ZMO. Analizując wytyczne dotyczące zapobiegania ZMO opublikowane przez Światową Organizację Zdrowia, Centra Kontroli i Prewencji Chorób (Stany Zjednoczone), National Institute for Health and Care Excellence (Wielka Brytania), Society for Healthcare Epidemiology of America (Stany Zjednoczone Ameryki) oraz Warunkowe zalecenie Brazylijskiej Agencji Regulacji Zdrowia dotyczy przyjęcia strategii ścisłej kontroli glikemii w fazie pooperacyjnej, poza tym nie ma zgody co do tego, jak poziom glikemii może działać jako czynnik ochronny przed ZMO u pacjentów poddanych operacjom ogólnym.

Ponadto przeprowadzono niewiele badań oceniających skutki hiperglikemii lub kontrolę glikemii w fazie pooperacyjnej u biorców LT. Oprócz nielicznych badań dotyczących tego tematu wśród odbiorców LT, większość z nich to badania obserwacyjne, zaprojektowane jako kohorty retrospektywne, co może zagrozić jakości dowodów organu. Również we wcześniejszych badaniach włączeni pacjenci przeszli transplantację wątroby i nerki, co może mieć negatywny wpływ na efekty analiz kontroli glikemii oraz istnieje badanie, w którym biorcy prezentowali niższe średnie w skali MELD (Model for End-Stage Liver Disease) od 19,0 do 28,2, które są niższymi średnimi MELD niż obserwowane w brazylijskich ośrodkach transplantologicznych. Wreszcie, w niektórych badaniach zaobserwowaliśmy brak jasnych kryteriów rozpoznania ZMO.

Wiadomo, że przedoperacyjne badania przesiewowe u żywych dawców LT dawców i biorców jako charakterystyki wyjściowe różnią się od LT, których alloprzeszczepy pochodziły od zmarłych dawców; na przykład biorcy wątroby i nerek, którzy przechodzą różne schematy immunosupresji. Co więcej, niższe wyniki MELD reprezentują odbiorców LT, którzy mogą być narażeni na różne czynniki ryzyka SSI w porównaniu z odbiorcami LT, u których wynik MELD jest wyższy.

Dlatego wydaje się właściwe, aby przeprowadzić badania mające na celu ocenę wpływu ścisłej kontroli glikemii na częstość występowania ZMO wśród biorców LT. Ponadto często opracowywane są inicjowane przez pielęgniarki protokoły kontroli stężenia glukozy we krwi wśród pacjentów w stanie krytycznym. W niedawnym przeglądzie piśmiennictwa zwrócono uwagę na brak badań prospektywnych, które dotyczyłyby oceny wyników ścisłej kontroli glikemii wśród osób otrzymujących LT w odniesieniu do częstości występowania ZMO.

Hipoteza badawcza jest następująca: pooperacyjna ścisła kontrola glikemii zmniejsza częstość występowania ZMO wśród biorców LT.