Controllo glicemico e incidenza di infezione del sito chirurgico tra i destinatari del trapianto di fegato

Le infezioni del sito chirurgico (SSI) sono le infezioni nosocomiali più frequenti e rappresentano un'importante complicanza infettiva nel periodo postoperatorio tra i riceventi di trapianto di fegato (LT). L'incidenza di SSI tra i destinatari di LT, i cui allotrapianti provenivano da donatori deceduti, variava dal 9,6% al 35,5% secondo una recente revisione della letteratura. Nelle procedure chirurgiche generali, le SSI aumentano la durata della degenza, la morbilità ei costi sanitari. Oltre a ciò, tra i riceventi LT le SSI possono aumentare i rischi di disfunzioni dell'allotrapianto, rigetto acuto e di conseguenza una riduzione della sopravvivenza del ricevente.

Ci sono diversi fattori di rischio per SSI tra i destinatari di LT. Esiste una relazione tra la qualità della sterilizzazione fornita, le caratteristiche della procedura chirurgica, l'ambiente della sala operatoria, nonché le condizioni dell'allotrapianto e del ricevente e l'insorgenza di SSI. Per quanto riguarda i destinatari di LT, i risultati della ricerca precedente hanno evidenziato l'iperglicemia come un importante predittore indipendente di SSI. Inoltre, per quanto riguarda questa popolazione, è noto da studi osservazionali che i riceventi di LT affetti da iperglicemia sono esposti, approssimativamente, a tre volte il rischio di SSI rispetto ai riceventi di LT non esposti.

La preoccupazione per il mantenimento della normoglicemia nelle strutture per acuti non è recente; sono stati condotti diversi studi anche su pazienti clinici e chirurgici di alcune specialità mediche che mostrano la riduzione della morbilità e della mortalità attraverso l'adozione di rigidi protocolli di controllo glicemico.

Tuttavia, tra i pazienti chirurgici critici sono evidenziati i destinatari LT; poiché sono esposti a compromissione del metabolismo glicemico nel periodo perioperatorio come conseguenza di uno stato di stress acuto intraoperatorio, perdite ematiche e trasfusioni, fase di riperfusione, uso di glucocorticoidi e catecolamine.

I risultati di studi precedenti hanno indicato l'iperglicemia tra i riceventi di LT come una complicanza frequente, il 94% di loro l'ha presentata almeno una volta nel periodo postoperatorio del trapianto.

Gli alti livelli di glucosio nel sangue possono produrre disturbi elettrolitici e acido-base oltre ad alterata distribuzione plasmatica del sodio. Ci sono compromissioni delle attività dei globuli bianchi, come riduzione dell'aderenza, chemiotassi, fagocitosi e formazione di superossido. L'apoptosi dei linfociti combinata con la soppressione delle attività delle cellule T oltre all'attenuazione del lavoro delle immunoglobuline come conseguenza della glicosilazione.

Nonostante le prove provenienti da studi di laboratorio che indicano notevoli compromissioni causate dall'iperglicemia nel sistema immunologico di animali modello immunitario, permangono incertezze per valutare il controllo glicemico come strategia per la prevenzione delle SSI. Analizzando le linee guida per la prevenzione delle SSI pubblicate da World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention (Stati Uniti d'America), National Institute for Health and Care Excellence (Regno Unito), Society for Healthcare Epidemiology of America (Stati Uniti d'America) e La raccomandazione condizionale dell'Agenzia brasiliana di regolamentazione sanitaria riguarda l'adozione di strategie per un rigoroso controllo glicemico nella fase postoperatoria, inoltre non vi è consenso su come il livello glicemico possa funzionare come fattore protettivo per le SSI tra i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia generale.

Inoltre, ci sono state poche indagini che hanno valutato gli effetti dell'iperglicemia o il controllo della glicemia nella fase postoperatoria dei destinatari di LT. Oltre ai pochi studi interessati sull'argomento tra i destinatari di LT, la maggior parte di essi erano studi osservazionali, progettati come coorti retrospettive, che potrebbero compromettere la qualità delle prove del corpo. Inoltre, negli studi precedenti i pazienti arruolati sono stati sottoposti a trapianto di fegato-rene, che può causare un impatto negativo sugli effetti delle analisi di controllo glicemico e vi è una ricerca in cui i riceventi hanno presentato medie inferiori di Model for End-Stage Liver Disease (MELD) da 19,0 a 28,2 che sono medie MELD inferiori a quelle osservate nei centri di trapianto brasiliani. Infine, in alcuni studi abbiamo osservato l'assenza di criteri chiari per la diagnosi di SSI.

È noto che lo screening preoperatorio nel LT da donatore vivente di donatori e riceventi come caratteristiche di base è diverso da LT i cui allotrapianti provenivano da donatori deceduti; ad esempio, riceventi fegato-rene sottoposti a distinti schemi di immunosoppressione. Inoltre, i punteggi MELD più bassi rappresentano i riceventi LT che potrebbero essere esposti a diversi fattori di rischio per SSI rispetto ai riceventi LT che hanno il punteggio MELD più alto.

Pertanto, sembra appropriato che venga effettuata una ricerca volta a valutare l'effetto di uno stretto controllo della glicemia sull'incidenza di SSI tra i pazienti sottoposti a LT. Inoltre, vengono spesso sviluppati protocolli di controllo della glicemia avviati dagli infermieri, tra i pazienti critici. Inoltre, una recente revisione della letteratura ha evidenziato la mancanza di studi prospettici che affrontassero la valutazione degli esiti di uno stretto controllo glicemico tra i destinatari di LT sull'incidenza di SSI.

L'ipotesi di studio è: lo stretto controllo glicemico postoperatorio riduce l'incidenza di SSI tra i destinatari di LT.