Controle glicêmico e incidência de infecção de sítio cirúrgico entre receptores de transplante hepático

As Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC's) são as infecções relacionadas à assistência à saúde mais frequentes e constituem uma importante complicação infecciosa no período pós-operatório entre os receptores de transplante hepático (TH). A incidência de ISC entre os receptores de TH, cujos aloenxertos eram de doadores falecidos, variou de 9,6% a 35,5% de acordo com uma revisão recente da literatura. Em procedimentos cirúrgicos gerais, a ISC aumenta o tempo de internação, a morbidade e os custos assistenciais. Além disso, entre os receptores de TH, a ISC pode aumentar os riscos de disfunções dos aloenxertos, rejeições agudas e, consequentemente, redução da sobrevida do receptor.

Existem vários fatores de risco para ISC entre os receptores de TH. Existe uma relação entre a qualidade da esterilização do material, as características do procedimento cirúrgico, o ambiente da sala cirúrgica, bem como as condições do aloenxerto e do receptor e a ocorrência de ISC. Em relação aos receptores de TH, resultados de pesquisas anteriores destacaram a hiperglicemia como um importante preditor independente de ISC. Além disso, em relação a essa população, sabe-se por estudos observacionais que os receptores de TH acometidos por hiperglicemia estão expostos, aproximadamente, a três vezes o risco de ISC comparativamente aos receptores de LT não expostos.

A preocupação com a manutenção da normoglicemia em unidades de terapia intensiva não é recente; vários estudos têm sido realizados inclusive em pacientes clínicos e cirúrgicos de algumas especialidades médicas mostrando a redução da morbimortalidade com a adoção de protocolos rígidos de controle glicêmico.

No entanto, entre os pacientes cirúrgicos críticos destacam-se os receptores de TH; uma vez que estão expostos ao comprometimento do metabolismo da glicose sanguínea no período perioperatório como consequência de estado de estresse agudo intraoperatório, perdas sanguíneas e transfusões, fase de reperfusão, uso de glicocorticóides e catecolaminas.

Resultados de estudos anteriores apontaram a hiperglicemia entre os receptores de TH como uma complicação frequente, 94% deles a apresentaram pelo menos uma vez no pós-operatório do transplante.

Os níveis elevados de glicose no sangue podem produzir distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, além de alteração na distribuição plasmática de sódio. Há prejuízos nas atividades dos leucócitos, como redução da aderência, quimiotaxia, fagocitose e formação de superóxido. Apoptose de linfócitos combinada com supressão das atividades das células T além de atenuação do trabalho da imunoglobulina como conseqüência da glicosilação.

Apesar das evidências de estudos laboratoriais que indicam prejuízos notáveis ​​causados ​​pela hiperglicemia no sistema imunológico de animais modelo imune, ainda existem incertezas para avaliar o controle glicêmico como estratégia de prevenção de ISC. Analisando as diretrizes para prevenir ISC publicadas pela Organização Mundial da Saúde, Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Estados Unidos da América), Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (Reino Unido), Society for Healthcare Epidemiology of America (Estados Unidos da América) e Recomendação condicional da Agência Nacional de Vigilância Sanitária quanto à adoção de estratégias de controle glicêmico rigoroso no pós-operatório, além de não haver consenso sobre como o nível glicêmico poderia atuar como fator protetor para ISC em pacientes submetidos a cirurgias gerais.

Além disso, existem poucas investigações avaliando os efeitos da hiperglicemia ou o controle da glicemia na fase pós-operatória de receptores de TH. Apesar dos poucos estudos preocupados com o tema em receptores de TH, a maioria deles eram estudos observacionais, desenhados como coortes retrospectivas, o que poderia comprometer a qualidade da evidência do corpo. Além disso, nos estudos anteriores inscritos pacientes submetidos a transplante de fígado e rim, o que pode causar um impacto negativo nos efeitos das análises de controle glicêmico e há pesquisas em que os receptores apresentaram médias mais baixas de Modelo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD) de 19,0 a 28,2 que são médias de MELD inferiores às observadas nos centros transplantadores brasileiros. Por fim, observamos a ausência de critérios claros para o diagnóstico de ISC em alguns estudos.

Sabe-se que a triagem pré-operatória em TH de doadores vivos de doadores e receptores como características basais são diferentes de TH cujos aloenxertos vieram de doadores falecidos; por exemplo, receptores fígado-rim submetidos a diferentes esquemas de imunossupressão. Além disso, pontuações MELD mais baixas representam receptores de LT que podem estar expostos a diversos fatores de risco para ISC quando comparados a receptores de LT cujo escore MELD é maior.

Assim, parece apropriado que pesquisas com o objetivo de avaliar o efeito do controle estrito da glicemia na incidência de ISC em receptores de TH sejam feitas. Além disso, protocolos de controle de glicose no sangue iniciados por enfermeiras, entre pacientes gravemente enfermos, são frequentemente desenvolvidos. E, uma recente revisão da literatura apontou para a falta de estudos prospectivos que abordassem a avaliação dos resultados do controle glicêmico estrito entre receptores de TH sobre a incidência de ISC.

A hipótese do estudo é: o rigoroso controle glicêmico pós-operatório reduz a incidência de ISC em receptores de TH.