Wczesna kontrola: rozszerzone badania przesiewowe noworodków

Badania przesiewowe noworodków „w tle” (NBS) to stanowy program zdrowia publicznego, który bada dzieci pod kątem panelu ponad 30 warunków. Szacuje się, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych około 12 500 noworodków jest identyfikowanych z jednym ze schorzeń przesiewowych w NBS, a każde dziecko korzysta z wczesnego leczenia. Aby włączyć je do badań przesiewowych noworodków, muszą istnieć dowody na to, że leczenie przedobjawowe jest skuteczniejsze niż leczenie po wystąpieniu objawów klinicznych. Większość warunków proponowanych do badań przesiewowych noworodków jest jednak rzadka, a badacze mają trudności z identyfikacją wystarczającej liczby dzieci, aby przetestować korzyści z identyfikacji przedobjawowej i leczenia. Ten brak danych ma kluczowe znaczenie dla wyzwań, przed którymi stoi Komitet Doradczy Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych ds. Zaburzeń dziedzicznych u noworodków i dzieci (ACHDNC), wydając federalne zalecenia dla stanów dotyczące warunków, które należy uwzględnić w programach badań przesiewowych noworodków. ACHDNC jest często proszony o rozważenie warunków włączenia do badań przesiewowych noworodków, w przypadku których istnieją ograniczone dowody dotyczące historii naturalnej, rozpowszechnienia, a zwłaszcza korzyści płynących z wczesnego leczenia.

„Uzasadnienie” Ta luka w dowodach, zwłaszcza w kontekście rzadkich chorób, sprawia, że ​​ważne jest opracowanie i przetestowanie systemu w celu wydajnego generowania wysokiej jakości danych o stanach, które mogą potencjalnie kwalifikować się do stanowych badań przesiewowych noworodków. Program Early Check wypełni tę lukę poprzez badania przesiewowe noworodków pod kątem starannie dobranego panelu warunków, oferowane w ramach protokołu badawczego za zgodą matki biologicznej, z wyjątkiem przypadków przeniesienia lub utraty opieki. W przypadku przeniesienia/utraty opieki, opiekun prawny może wyrazić zgodę na włączenie niemowlęcia do Early Check. Early Check zidentyfikuje przedobjawowe niemowlęta z rzadkimi zaburzeniami, przyspieszy gromadzenie danych na temat wczesnej naturalnej historii rzadkich zaburzeń i zademonstruje wykonalność ogólnostanowego programu oferowania dobrowolnych badań przesiewowych noworodków pod kątem panelu schorzeń, które obecnie nie są uwzględnione w stanowych standardowych badaniach przesiewowych noworodków. Ponadto wczesna kontrola ułatwi „wdrożenie” warunków zdrowia publicznego, które są ostatecznie zalecane w stanowych programach badań przesiewowych noworodków.

Początkowy panel schorzeń sprawdzanych w ramach programu Early Check będzie się zmieniał w trakcie badania. Wcześniej badane schorzenia obejmowały rdzeniowy dystrofię mięśniową (SMA) i zespół łamliwego chromosomu X (FXS). SMA ma zatwierdzone leczenie, nusinersen, które, jak wykazano, poprawia wyniki u niemowląt z SMA o początku wczesnodziecięcym. Ponadto niemowlęta z krótszym czasem trwania choroby w porównaniu z dłuższym czasem trwania choroby miały lepsze wyniki po rozpoczęciu leczenia nusinersenem, co sugeruje, że wczesna identyfikacja SMA byłaby korzystna dla dotkniętych nią niemowląt. Istnieje również zatwierdzona terapia genowa Zolgensma dla SMA. FXS nie ma zatwierdzonego leczenia, chociaż istnieją dowody na to, że usługi wczesnej interwencji behawioralnej mogą poprawić wyniki. Biorąc pod uwagę, że diagnozę FXS stawia się średnio po ukończeniu przez dziecko trzeciego roku życia, wczesna identyfikacja poprzez badania przesiewowe noworodków może przynieść dziecku korzyści. Te warunki są rzadkie; Częstość występowania SMA szacuje się na 1 na ~10 000, DMD na 1 na 4000-5000 mężczyzn, a FXS na 1 na ~4000 mężczyzn i 1 na ~4000-6000 kobiet. Zakończyliśmy również badanie częściowe z procesem wtórnego zezwolenia, które daje matkom możliwość uzyskania dodatkowych danych na temat genu powodującego FXS: w szczególności, czy niemowlę ma premutację w genie, co ma niepewny wpływ na uczenie się niemowlęcia i rozwój. Ta niepewność jest powodem, dla którego wyniki premutacji są oferowane oddzielnie w ramach badania częściowego.

Obecny panel przesiewowy obejmuje dystrofię mięśniową Duchenne'a (DMD) i powiązane stany nerwowo-mięśniowe, które skutkują zwiększonym poziomem kinazy kreatynowej (CK-MM). DMD powoduje postępujący stan zapalny, zwłóknienie i degradację włókien mięśniowych oraz osłabienie. DMD tradycyjnie leczono fizykoterapią, kortykosteroidami i inhibitorami ACE, aby opóźnić postęp uszkodzenia mięśni szkieletowych i serca. W 2016 roku FDA zatwierdziła Eteplirsen (Exondys, 51 lat) jako obiecujące leczenie dla podgrupy pacjentów z DMD. W 2017 roku FDA zatwierdziła Emflaza, kortykosteroid znany również jako deflazakort. W 2019 roku FDA zatwierdziła Vyondys 53, aw 2020 FDA zatwierdziła Viltepso dla mutacji podatnych na pominięcie eksonu 53. Wczesna diagnoza pozwala na leczenie, które może działać najlepiej, jeśli jest stosowane przed objawami.

W przypadku wielu rzadkich zaburzeń istnieją dowody na to, że opóźniona diagnoza (tj. często opisywana odyseja diagnostyczna, gdy rodzice szukają diagnozy) może mieć negatywne skutki zdrowotne dla dzieci, które przegapiły leczenie lub interwencje, oraz dla rodzin, które doświadczają negatywnych wpływ psychospołeczny

W przyszłości Early Check będzie nadal integrować nowe warunki z platformą badań przesiewowych w miarę postępu nauki i zabezpieczania funduszy, a warunki mogą być usuwane z platformy badań przesiewowych, gdy zostaną udzielone odpowiedzi na powiązane pytania badawcze i/lub warunki zostaną włączone do stanowych programów badań przesiewowych noworodków (podobnie jak w przypadku SMA i FXS).

Ogólnym pytaniem badawczym jest to, czy Early Check jest skutecznym programem wprowadzającym, aby informować o podejmowaniu decyzji dotyczących polityki badań przesiewowych noworodków.

Early Check zapewni również infrastrukturę ułatwiającą translacyjne badania naukowe i próby kliniczne. Dylematem w badaniach nad chorobami rzadkimi jest brak wystarczającej liczby pacjentów przedobjawowych. W szybkim tempie opracowywane są nowe metody leczenia rzadkich chorób. Leczenie przedobjawowe często ma największy potencjał skutecznego leczenia. Obecnie wczesna identyfikacja i interwencja opierają się na prenatalnej lub wczesnej diagnozie rodzeństwa pacjenta ze znaną chorobą, co znacznie ogranicza liczbę pacjentów przedobjawowych dostępnych do badań. Badania przesiewowe noworodków mają największy potencjał w wykrywaniu niemowląt przedobjawowych. Ostatecznie program badawczy powinien szybciej pogłębić wiedzę na temat chorób i metod leczenia, skracając czas potrzebny na dodanie odpowiednich warunków do zalecanego panelu w celu włączenia do państwowych programów badań przesiewowych noworodków oraz zapewnić wczesną identyfikację dotkniętych noworodków.

Ogólnie rzecz biorąc, projekt ten dostarczy ważnych informacji o sukcesie Early Check w wykonalnym i możliwym do zaakceptowania wdrożeniu podejścia badawczego na dużą skalę, zapośredniczonego elektronicznie, w celu dokładnej identyfikacji dotkniętych niemowląt. Wyniki działań badawczych i bieżąca ocena jakości zostaną wykorzystane do opracowania najbardziej efektywnego i rozsądnego przełożenia rozszerzonych badań przesiewowych noworodków na zdrowie publiczne w sposób maksymalizujący korzyści i minimalizujący potencjalne ryzyko szkód dla dzieci i rodzin.