Early Check: Detección ampliada en recién nacidos

La evaluación de recién nacidos "antecedentes" (NBS, por sus siglas en inglés) es un programa de salud pública estatal que evalúa a los bebés para un panel de más de 30 condiciones. Se estima que alrededor de 12,500 recién nacidos cada año en los Estados Unidos son identificados con una de las condiciones evaluadas en NBS, y cada niño recibe el beneficio de un tratamiento temprano. Para su inclusión en el cribado neonatal, debe existir evidencia de que el tratamiento presintomático es más efectivo que el tratamiento después de la presentación clínica. Sin embargo, la mayoría de las condiciones propuestas para la evaluación de recién nacidos son raras y los investigadores tienen dificultades para identificar un número suficiente de bebés para evaluar los beneficios de la identificación y el tratamiento presintomáticos. Esta falta de datos es fundamental para los desafíos que enfrenta el Comité Asesor sobre Trastornos Hereditarios en Recién Nacidos y Niños (ACHDNC, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al hacer recomendaciones federales a los estados sobre qué condiciones deben incluirse en los programas de detección de recién nacidos. A ACHDNC a menudo se le pide que considere las condiciones para la inclusión en la evaluación de recién nacidos para las cuales existe evidencia limitada de la historia natural, la prevalencia y, especialmente, sobre el beneficio del tratamiento temprano.

"Fundamento" Esa brecha de evidencia, especialmente en el contexto de enfermedades raras, hace que sea importante desarrollar y probar un sistema para generar de manera eficiente datos de alta calidad sobre condiciones que tienen el potencial de ser candidatas para la evaluación estatal de recién nacidos. El programa Early Check abordará esta brecha mediante la detección de recién nacidos para un panel de condiciones cuidadosamente seleccionado, ofrecido bajo un protocolo de investigación con permiso biológico materno, excepto en los casos en que haya una transferencia o pérdida de custodia. En casos de transferencia/pérdida de custodia, un tutor legal puede otorgar permiso para que el bebé se una a Early Check. Early Check identificará a los bebés presintomáticos con trastornos raros, acelerará la adquisición de datos sobre la historia natural temprana de los trastornos raros y demostrará la viabilidad de un programa estatal para ofrecer la opción voluntaria de detección de recién nacidos para un panel de condiciones que no están incluidas actualmente. en las pruebas de detección estándar para recién nacidos de los estados. Además, Early Check facilitará la 'incorporación' de salud pública de las condiciones que finalmente se recomiendan para los programas estatales de detección de recién nacidos.

El panel inicial de afecciones evaluadas en el programa Early Check cambiará a lo largo del estudio. Las afecciones evaluadas anteriormente incluyen distrofia muscular espinal (SMA) y síndrome X frágil (FXS). La AME tiene un tratamiento aprobado, nusinersen, que ha demostrado mejorar los resultados en bebés con AME de inicio infantil. Además, los lactantes con una duración más corta de la enfermedad en comparación con una duración más prolongada de la enfermedad mejoraron los resultados después del inicio del tratamiento con nusinersen, lo que sugiere que la identificación más temprana de la AME beneficiaría a los lactantes afectados. También existe una terapia génica aprobada, Zolgensma, para la AME. FXS no tiene un tratamiento aprobado, aunque existe evidencia de que los servicios de intervención conductual temprana pueden mejorar los resultados. Dado que el diagnóstico de FXS se hace en promedio después de que el niño tiene tres años, la identificación temprana a través de la detección de recién nacidos puede beneficiar al niño. Estas condiciones son raras; SMA tiene una incidencia estimada de 1 en ~10 000, DMD tiene una incidencia estimada de 1 en 4000-5000 hombres y FXS tiene una incidencia estimada de 1 en ~4000 hombres y 1 en ~4000-6000 mujeres. También completamos un subestudio con un proceso de permiso secundario que ofrece a las madres la opción de obtener datos adicionales sobre el gen que causa el SXF: específicamente, si el bebé tiene una premutación en el gen, lo que tiene un impacto incierto en el aprendizaje del bebé y desarrollo. Esta incertidumbre es la razón por la que los resultados de la premutación se ofrecen por separado en un subestudio.

El panel de detección actual incluye distrofia muscular de Duchenne (DMD) y afecciones neuromusculares relacionadas que dan como resultado niveles elevados de creatina quinasa (CK-MM). La DMD causa inflamación progresiva, fibrosis y degradación y debilidad de las fibras musculares. La DMD se ha tratado tradicionalmente con fisioterapia, corticosteroides e inhibidores de la ECA para retrasar la progresión del daño cardíaco y del músculo esquelético. En 2016, la FDA aprobó Eteplirsen (Exondys, 51), un tratamiento prometedor para un subconjunto de pacientes con DMD. En 2017, la FDA aprobó Emflaza, un corticoesteroide también conocido como deflazacort. En 2019, la FDA aprobó Vyondys 53 y en 2020, la FDA aprobó Viltepso para mutaciones susceptibles de omitir el exón 53. El diagnóstico temprano permite tratamientos que podrían funcionar mejor si se usan antes de los síntomas.

Para una amplia gama de trastornos raros, existe evidencia de que un diagnóstico tardío (es decir, la odisea de diagnóstico descrita con frecuencia mientras los padres buscan un diagnóstico) puede tener resultados negativos para la salud de los niños que no reciben tratamientos o intervenciones y de las familias que experimentan resultados negativos. impacto psicosocial

En el futuro, Early Check continuará integrando nuevas condiciones a la plataforma de detección a medida que la ciencia avance y se asegure la financiación, y las condiciones pueden eliminarse de la plataforma de detección a medida que se respondan las preguntas de investigación asociadas y/o las condiciones logren la inclusión en los programas estatales de detección de recién nacidos. (como fue el caso con SMA y FXS).

La pregunta general de la investigación es si Early Check es un programa de incorporación efectivo para informar la toma de decisiones sobre políticas de detección de recién nacidos.

Early Check también proporcionará la infraestructura para facilitar estudios de investigación traslacional y ensayos clínicos. Un dilema en la investigación de enfermedades raras es la falta de un número suficiente de pacientes presintomáticos. Se están desarrollando nuevos tratamientos para enfermedades raras a un ritmo acelerado. El tratamiento presintomático a menudo tiene el mejor potencial para un tratamiento eficaz. Actualmente, la identificación e intervención tempranas se basan en el diagnóstico prenatal o temprano de un hermano de un paciente con enfermedad conocida, lo que limita en gran medida el número de pacientes presintomáticos disponibles para los ensayos. El cribado neonatal tiene el mayor potencial para identificar a los lactantes presintomáticos. En última instancia, el programa de investigación debe avanzar más rápidamente en la comprensión de las enfermedades y los tratamientos, reduciendo el tiempo necesario para agregar las condiciones apropiadas al panel recomendado para su inclusión en los programas estatales de detección de recién nacidos y proporcionar una identificación temprana de los recién nacidos afectados.

En general, este proyecto proporcionará información importante sobre el éxito de Early Check para implementar de manera factible y aceptable un enfoque de investigación a gran escala mediado electrónicamente para identificar con precisión a los bebés afectados. Los resultados de las actividades de investigación y la evaluación de calidad en curso se utilizarán para informar la traducción más eficiente y juiciosa de la detección ampliada de recién nacidos en la salud pública de manera que maximicen los beneficios y minimicen el riesgo potencial de daño para los niños y las familias.