Antybiotyki latencyjne w previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

W całym tym szczegółowym opisie pacjent i osobnik będą używane zamiennie.

Pacjentki zgłaszające się na ostry dyżur (Centrum Oceny Szpitala Kobiecego) lub do kliniki ambulatoryjnej z obawą o pęknięcie błon płodowych zostaną ocenione klinicznie przez położnika (w tym lekarzy prywatnych, wykładowców rezydentów i lekarzy rezydentów). Wyniki badania, w tym albo/albo 1) wizualizacja płynu owodniowego przechodzącego z kanału szyjki macicy i gromadzącego się w pochwie za pomocą sterylnego wziernika, 2) zasadowy test pH (tj. dodatni wynik nitrazyny) płynu pochwowego, 3) arboryzacja (paproć) wyschnięty płyn pochwowy stwierdzony w badaniu mikroskopowym przez lekarza przeprowadzającego badanie lub 4) wskaźnik płynu owodniowego (AFI) poniżej 4 cm między 18 0/7 a 22 6/7 tygodniem ciąży ma świadczyć o możliwym przedwczesnym pęknięciu błon płodowych (PPROM). Osiemnaście tygodni ciąży wybrano arbitralnie jako dolną granicę uwzględnionego wieku ciążowego na podstawie przeglądu obecnie dostępnych badań retrospektywnych dotyczących wcześniejszego PPROM. Jeśli pacjentka spełnia wszystkie wymienione powyżej kryteria włączenia i wyłączenia, próbki do pobrania w momencie postawienia diagnozy obejmują cewnikowaną analizę moczu z odruchowym posiewem moczu, jeśli jest to wskazane, przygotowanie na mokro (tj. morfologia krwi i badanie PCR w kierunku rzeżączki, chlamydii i rzęsistków za pomocą wymazu z szyjki macicy. W tym czasie należy również wykonać badanie ultrasonograficzne w celu określenia wskaźnika płynu owodniowego (AFI) (za pomocą radiologii lub medycyny matczyno-płodowej). Zostaną one zebrane zgodnie z aktualnymi standardami postępowania w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Następnie pacjentka zostanie przyjęta na Oddział Pracy i Porodów Szpitala Kobiecego na 24-godzinny okres obserwacji. Acetaminofen i ibuprofen zostaną wstrzymane podczas tego 24-godzinnego okresu obserwacji, aby upewnić się, że nie zostaną zamaskowane żadne oznaki ani objawy leżącej u podłoża infekcji lub porodu przedwczesnego. Ponowna pełna morfologia krwi zostanie przeprowadzona rano drugiego dnia pobytu w szpitalu, a powtórna AFI drugiego dnia pobytu w szpitalu zostanie przeprowadzona z pełnym USG położniczym przez lekarzy zajmujących się matczyną płodowością.

Jeśli podczas 24-godzinnego okresu obserwacji pacjentka nie ma objawów zapalenia błon płodowych, porodu przedwczesnego lub odklejenia łożyska z krwawieniem z pochwy, jak stwierdzi personel MFM, i jeśli pacjentka nadal spełnia zarówno kryteria włączenia, jak i wyłączenia, pacjentka zostanie zaproponował przyjęcie na studia. Proces uzyskiwania zgody zostanie przeprowadzony przez lekarzy personelu MFM lub przez Felicię LeMoine, MD lub Kaitlyn Taylor, MD, współbadaczy. Proces wyrażania zgody będzie prowadzony w prywatnej sali szpitalnej (wyznaczonej w momencie przyjęcia). Po podpisaniu przez uczestnika zgody na dobrowolny udział i świadomą zgodę zostanie mu przypisany indywidualny identyfikator badania, który obejmuje akronim badania, inicjały pacjenta OAPPPROM oraz unikalny numer (generowany losowo za pomocą funkcji próbka () w R oprogramowanie statystyczne). Wszystkie próbki krwi i próbki pobrane przed przyjęciem, przy przyjęciu i przyszłe próbki i próbki krwi będą dostępne dla lekarza prowadzącego i opisane w karcie pacjenta, zgodnie z obecną standardową praktyką. Próbki i okazy będą również referencyjne przy użyciu unikalnego identyfikatora pacjenta w celu gromadzenia danych badawczych. Zarejestrowani pacjenci zostaną następnie losowo przydzieleni przy użyciu próbki wygenerowanej komputerowo bez zastępowania numerów identyfikacyjnych pacjentów do grupy kontrolnej (bez antybiotyków) lub grupy terapeutycznej (antybiotyki).

Po 24-godzinnym okresie obserwacji i randomizacji osoby włączone do ramienia badania (antybiotyki) zostaną dokładnie poinformowane o ryzyku i niepożądanych skutkach ubocznych związanych ze stosowaniem azytromycyny i amoksycyliny oraz o tym, które z tych działań niepożądanych należy natychmiast ocena doraźna w Centrum Oceny Szpitala Kobiecego lub w najbliższym oddziale ratunkowym z opieką położniczą. Osoby z ramienia leczenia otrzymają również pierwszą dawkę antybiotyków podczas pobytu w szpitalu, aby zapewnić brak natychmiastowych działań niepożądanych.

Obie grupy badawcze otrzymają w momencie wypisu „Ulotkę informacyjną dla pacjenta” wraz z termometrem do zabrania do domu. Wszystkie osoby zostaną poinstruowane, jak prawidłowo mierzyć temperaturę ciała termometrem. Wszystkie pacjentki zostaną dokładnie poinformowane o objawach lub ustaleniach, które powinny skłonić do natychmiastowej obserwacji w Szpitalu Kobiecym lub najbliższym oddziale ratunkowym z opieką położniczą. Takie objawy obejmują między innymi krwawienie z pochwy, gorączkę, dreszcze, ropne upławy, skurcze, ból lub skurcze miednicy, ból lub skurcze brzucha lub inne problemy. Pacjentom zostanie udzielona porada dotycząca unikania stosunku płciowego i jawnego wysiłku, ale ścisłe leżenie w łóżku nie będzie zalecane. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby przez cały czas mieć przy sobie „Broszurę informacyjną dla pacjenta” podczas włączania do tego badania. Jeśli pacjent zgłosi zgubienie lub zgubienie broszury w dowolnym momencie badania lub zgłosi się na wizytę kontrolną w klinice MFM bez broszury, pacjent otrzyma nową kopię. Broszura zawiera dzienny dziennik temperatury, dziennik działań niepożądanych/skutków ubocznych oraz informacje kontaktowe w nagłych wypadkach dla kluczowych osób zaangażowanych w to badanie. Broszura zawiera również tabelę, w której należy odnotować daty i wyniki (tj. EGA, tętno matki, tętno płodu, ciśnienie krwi matki, temperaturę matki i AFI) z wizyt kontrolnych MFM. Wstępna wizyta kontrolna MFM zostanie zaplanowana przed wypisem ze szpitala dla wszystkich zapisanych pacjentów. Dokumentacja zaplanowanej godziny i daty zostanie odnotowana w dokumentacji wypisowej pacjenta. Kontynuacja dla obu ramion badania będzie planowana co tydzień w przychodni MFM, dopóki pacjentki nie osiągną 23 0/7 tygodnia ciąży lub nie wykażą oznak zmiany stanu klinicznego. Cotygodniowe wizyty kontrolne będą obejmowały badanie parametrów życiowych (tętno matki, ciśnienie krwi matki, temperaturę i wagę), badanie fizykalne pacjentki, USG położnicze w celu oceny dobrostanu płodu, obliczenie wskaźnika płynu owodniowego i określenie częstości akcji serca płodu oraz cotygodniowa pełna morfologia krwi (pobrania laboratoryjne). Pacjenci zostaną również poinstruowani, aby przynieśli butelki z antybiotykami na wstępną wizytę kontrolną. Liczba pozostałych pigułek zostanie policzona w celu oceny stopnia przestrzegania zaleceń antybiotykowych. Wyniki tych ocen wraz z kopią „Ulotki informacyjnej dla pacjenta” będą sporządzane podczas każdej wizyty kontrolnej i przechowywane w arkuszu zbierania danych. Każdemu pacjentowi zostanie przydzielona indywidualna karta zbierania danych, która zostanie oznaczona numerem dokumentacji medycznej pacjenta oraz unikalnym identyfikatorem podmiotu (określonym jak wyżej).

Wszystkie arkusze zbierania danych będą przechowywane w bezpiecznym segregatorze badawczym. Ten segregator będzie bezpiecznie przechowywany w zamkniętej szufladzie biurka, w zamkniętym biurze (biuro MFM znajduje się pod adresem 100 Woman's Way, Baton Rouge, LA 70817), gdy nie jest używany. Dostęp do danych z badania zostanie przyznany wyłącznie dr Robertowi Cliftonowi Moore'owi, doktorowi Felicia LeMoine i doktorowi Kaitlyn Taylor w okresie badania. Po zakończeniu badania zostanie utworzony ostateczny arkusz kalkulacyjny Excel, który będzie zawierał wszystkie zebrane wcześniej dane, w tym unikalny identyfikator pacjenta, ale z wyłączeniem numeru dokumentacji medycznej pacjenta (pozbawionego elementów umożliwiających identyfikację). Ostateczny, skompilowany arkusz kalkulacyjny z danymi pozbawionymi elementów umożliwiających identyfikację zostanie udostępniony dr Andrew Chapple do ostatecznej analizy danych. Po ukończeniu sfinalizowanego arkusza kalkulacyjnego dane drukowane zawarte w wyznaczonym segregatorze badawczym zostaną wyrzucone do zabezpieczonego, zamykanego kosza na śmieci w kampusie Szpitala Kobiecego. Arkusz kalkulacyjny zostanie zaszyfrowany i będzie przechowywany na chronionym hasłem i zaszyfrowanym laptopie należącym do badaczki Felicia LeMoine, MD. Arkusz kalkulacyjny nie będzie przechowywany ani zapisywany w żadnej z dostępnych internetowych usług przechowywania danych (np. DropBox, Dysk Google itp.)

Jeśli w jakimkolwiek momencie badania pacjentki wykażą oznaki infekcji (gorączka, dreszcze, dreszcze, ból), porodu, oddzielenia (krwawienia z pochwy) lub zagrożenia płodu, pacjentki zostaną przyjęte do Szpitala Kobiecego w celu wywołania porodu/ dostawa zgodnie z zaleceniami ustalonych standardów opieki. Lekarzem prowadzącym będzie albo główny położnik pacjentki, albo specjalista MFM, jeśli pacjentka otrzymała opiekę prenatalną w placówce poza szpitalem kobiecym.

Jeśli osobnik i płód wykazują oznaki ciągłej stabilności bez zdarzeń niepożądanych/skutków ubocznych, objawów zapalenia błon płodowych, zakażenia, porodu lub odklejenia się łożyska, od momentu pęknięcia do 23 0/7 tygodnia ciąży, pacjentka zostanie ponownie przyjęta do Oddziału Kobiecego Szpitalny Oddział Pracy i Porodów pod adresem 23 0/7 w celu kontynuacji opieki szpitalnej aż do porodu. W czasie ponownej hospitalizacji, zarówno grupa leczona, jak i grupa kontrolna otrzymają neuroprotekcyjny siarczan magnezu dla płodu (6 gramów dawki wysycającej, 6 g w 100 ml infuzji przez 15-20 minut, a następnie dawka podtrzymująca 2 g/godz. z szybkością 50 ml/godz. 20 g/500 ml przez co najmniej 12 godzin), kurs betametazonu w celu uzyskania dojrzałości płuc płodu (12 mg domięśniowo podawane co 24 godziny, łącznie dwie dawki) oraz antybiotyki utajone (pojedyncza dawka azytromycyny 1 g doustnie z 48-godzinnym kursem ampicylina 2 g dożylnie co 6 godzin, a następnie amoksycylina 500 mg doustnie co 9 godzin przez 5 dni) zgodnie z aktualnymi standardami postępowania. Czas trwania leczenia siarczanem magnezu zostanie znormalizowany do łącznie 12 godzin przy ponownej hospitalizacji i plan wznowienia leczenia, jeśli poród będzie odczuwany jako zbliżający się, a ciąża będzie krótsza niż 34 tygodnie. Podczas gdy pacjentki otrzymują siarczan magnezu, przeprowadzane będą rutynowe oceny w celu oceny oznak toksyczności magnezu, zgodnie z wytycznymi szpitala dotyczącymi podawania magnezu kobietom w ciąży. W skrócie obejmuje to monitorowanie objawów przedmiotowych i podmiotowych przedawkowania magnezu oraz leczenie glukonianem wapnia w razie potrzeby toksyczności magnezu.

Inne zalecenia, które należy wydać w czasie readmisji, obejmują powtórzenie posiewu moczu, pełną morfologię krwi, konsultację z zakresu matczynej medycyny płodowej, USG płodu, regularną dietę, IV z blokadą soli fizjologicznej, leżenie w łóżku z przywilejami w łazience i dwukrotne badanie płodu bez stresu na dzień. USG położnicze będzie powtarzane przez specjalistów medycyny matczyno-płodowej w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala i nie rzadziej niż raz na 7 dni do momentu wskazania do porodu.

Ratunkowy kurs betametazonu (pojedyncza dawka 12 mg domięśniowo) zostanie podany, jeśli pacjentka nie poroni w ciągu 14 dni od zakończenia początkowego cyklu 2-dawkowego betametazonu i jeśli podejrzewa się poród w ciągu następnych siedmiu dni.

Poród po readmisji będzie zależał od prowadzącego położnika w odniesieniu do dowodów zakażenia matki lub płodu, porodu, niezadowalającej oceny płodu lub odklejenia się łożyska, oprócz wszelkich innych standardowych wskazań do porodu (np. stan przedrzucawkowy) lub jeśli pacjentka osiągnie wiek ciążowy 34 0/7 tygodni. Droga porodu zostanie określona na podstawie rutynowych wskazań położniczych.

Wszystkie badane produkty (leki badane) będą przechowywane w odpowiednich warunkach przechowywania w bezpiecznym miejscu zgodnie z lokalnymi przepisami. Badacz jest odpowiedzialny za zapewnienie, że jest ona wydawana wyłącznie uczestnikom badania i wyłącznie z oficjalnych ośrodków badawczych przez upoważniony personel, zgodnie z lokalnymi przepisami. Badacz jest odpowiedzialny za zapewnienie, że badany produkt jest przechowywany w odpowiednich warunkach środowiskowych (temperatura, światło i wilgotność), zgodnie z etykietą produktu. Etykiety zostaną przygotowane zgodnie z dobrą praktyką produkcyjną (GMP) i lokalnymi przepisami dotyczącymi etykietowania.