Latenční antibiotika v Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

V tomto podrobném popisu budou pacient a subjekt používány zaměnitelně.

Pacientky, které přicházejí buď do zařízení akutní péče (Woman's Hospital Assessment Center) nebo do ambulantního zařízení s obavami z protržení blan, budou klinicky vyšetřeny porodníkem (včetně soukromých lékařů, rezidentních fakult a rezidentních lékařů). Nálezy vyšetření zahrnující buď/nebo 1) vizualizaci plodové vody odtékající z cervikálního kanálu a shromažďování ve vagíně pomocí sterilního vyšetření zrcadlem, 2) základní pH (tj. pozitivní nitrazinový) test vaginální tekutiny, 3) arborizaci (ferning) vysušená vaginální tekutina identifikovaná mikroskopickým vyšetřením vyšetřujícím lékařem, nebo 4) index plodové vody (AFI) menší než 4 cm mezi 18. 0/7 a 22. 6/7 týdnem těhotenství má být diagnostikou předčasného předčasného prasknutí blan. (PPROM). Osmnáctý týden gestace byl arbitrárně zvolen jako spodní hranice gestačního věku zahrnutá na základě přehledu v současnosti dostupných retrospektivních studií o previable PPROM. Pokud pacient splňuje všechna výše uvedená kritéria pro zařazení a vyloučení, vzorky, které mají být odebrány v době diagnózy, zahrnují katetrizovanou analýzu moči s reflexní kultivací moči, pokud je to indikováno, mokrou preparaci (tj. panel na vaginitidu), rektovaginální výtěr skupiny B strep DNA, kompletní krevní obraz a PCR vyšetření na kapavku, chlamydie a trichomonas pomocí endocervikálního výtěru. V této době by měl být také proveden ultrazvuk ke stanovení indexu plodové vody (AFI) (buď radiologií nebo mateřsko-fetální medicínou). Ty budou odebírány podle současných standardních postupů péče o předčasné předporodní ruptury blan. Pacientka bude poté přijata na porodní a porodní jednotku v ženské nemocnici na 24hodinové pozorování. Acetaminofen a ibuprofen budou během tohoto 24hodinového období pozorování vynechány, aby se zajistilo, že nebudou maskovány žádné známky nebo příznaky základní infekce nebo předčasného porodu. Opakovaný kompletní krevní obraz bude proveden ráno 2. dne v nemocnici a opakování AFI 2. den v nemocnici, které bude provedeno pomocí úplného porodnického ultrazvuku lékaři pro mateřskou fetální medicínu.

Pokud během 24hodinového období pozorování subjekt nemá známky chorioamnionitidy, předčasného porodu nebo abrupce placenty s vaginálním krvácením, jak bylo stanoveno personálem MFM, a pokud pacientka nadále splňuje jak kritéria pro zařazení, tak pro vyloučení, bude subjekt nabídl zápis do studia. Proces souhlasu provedou lékaři personálu MFM nebo Felicia LeMoine, MD, nebo Kaitlyn Taylor, MD, spoluřešitelé. Proces udělení souhlasu bude proveden v pacientově soukromém nemocničním pokoji (určeném v době přijetí). Jakmile je subjektu podepsán souhlas s dobrovolnou účastí a informovaný souhlas, bude subjektu přidělen individuální identifikátor studie, který zahrnuje iniciály pacientů studie OAPPPROM a jedinečné číslo (náhodně generované pomocí funkce vzorku () v R statistický software). Všechny krevní vzorky a vzorky odebrané před přijetím, při přijetí a budoucí krevní vzorky a vzorky budou k dispozici ošetřujícímu lékaři a budou uvedeny v pacientově tabulce, jak je běžnou standardní praxí. Vzorky a vzorky budou také odkazovány pomocí jedinečného identifikátoru pacienta pro účely sběru dat z výzkumu. Zařazení jedinci budou poté randomizováni pomocí počítačem generovaného vzorku bez nahrazení ID pacientů buď do kontrolní (bez antibiotik) nebo léčebné (antibiotika) větve.

Po 24hodinovém období pozorování a randomizaci budou subjekty zařazené do léčebné (antibiotika) větve studie důkladně poučeny o rizicích a nežádoucích vedlejších účincích spojených s užíváním azithromycinu a amoxicilinu a o tom, které z těchto vedlejších účinků by měly vyvolat urgentní hodnocení v ženském nemocničním Assessment centru nebo na nejbližším pohotovostním oddělení s porodní péčí. Subjekty v léčebné větvi také dostanou první dávku antibiotik v nemocnici, aby se zajistilo, že nebudou mít žádné bezprostřední nežádoucí účinky.

Obě ramena studie obdrží v době propuštění „Informační brožuru pro pacienta“ spolu s teploměrem, který si odnesou domů. Všechny subjekty budou poučeny o správných metodách měření tělesné teploty teploměrem. Všechny subjekty budou důkladně poučeny o příznacích nebo nálezech, které by měly být podnětem k okamžitému sledování v ženské nemocnici nebo na nejbližším pohotovostním oddělení s porodní péčí. Takové příznaky zahrnují, ale nejsou omezeny na vaginální krvácení, horečky, zimnici, hnisavý vaginální výtok, kontrakce, pánevní bolest nebo křeče, bolest nebo křeče břicha nebo jakékoli jiné obavy. Subjekty budou poučeny o vyhýbání se pohlavnímu styku a vyhýbání se zjevné námaze, avšak striktní klid na lůžku se nedoporučuje. Subjekty budou instruovány, aby si "Pacient Information Pamflet" po celou dobu, kdy jsou zapsány do této studie, uchovávaly u sebe. Pokud pacient kdykoli během studie nahlásí ztracenou nebo nesprávně umístěnou brožuru nebo se dostaví na jakoukoli plánovanou následnou schůzku na klinice MFM bez brožury, bude pacientovi poskytnuta nová kopie. Brožura obsahuje denní protokol teploty, protokol nežádoucích/vedlejších účinků a nouzové kontaktní informace pro klíčové postavy zapojené do této studie. Brožura také obsahuje tabulku, do které se mají zaznamenávat data a nálezy (tj. EGA, srdeční frekvence matky, srdeční frekvence plodu, krevní tlak matky, teplota matky a AFI) z následných schůzek MFM. Počáteční kontrola MFM bude naplánována před propuštěním z nemocnice pro všechny zařazené subjekty. Dokumentace plánovaného času a data bude uvedena v propouštěcí dokumentaci pacienta. Sledování pro obě ramena studie bude naplánováno v rámci MFM ambulance každý týden, dokud subjekty buď nedosáhnou 23. 0/7 týdne těhotenství nebo nevykazují známky změny klinického stavu. Týdenní následné návštěvy se budou skládat z vitálních funkcí (srdeční frekvence matky, krevní tlak matky, teplota a hmotnost), fyzického vyšetření subjektu, porodnického ultrazvuku k posouzení blaha plodu, výpočtu indexu plodové vody a určení srdeční frekvence plodu. a týdenní kompletní krevní obraz (laboratorní odběry). Pacienti budou také instruováni, aby přinesli lahvičky s antibiotiky na první následnou schůzku. Počet zbývajících pilulek bude spočítán pro posouzení stupně kompliance antibiotik. Výsledky těchto hodnocení spolu s kopií „Pacient Information Pamflet“ budou vyhotoveny při každé následné návštěvě a budou uloženy v rámci sběrného listu dat. Každému pacientovi bude přidělen individuální sběrný list, který bude označen číslem zdravotního záznamu pacienta a jedinečným identifikátorem subjektu (stanoveným výše uvedeným způsobem).

Všechny listy sběru dat budou uloženy v zabezpečeném výzkumném pořadači. Když se tento pořadač nepoužívá, bude bezpečně uložen v uzamčené zásuvce stolu v zamčené kanceláři (kancelář MFM na adrese 100 Woman's Way, Baton Rouge, LA 70817). Přístup ke studijním údajům bude během studijního období udělen pouze Robertu Cliftonovi Mooreovi, MD, Felicii LeMoine, MD a Kaitlyn Taylor, MD. Po dokončení studie bude vytvořena konečná excelová tabulka, která bude obsahovat všechna dříve shromážděná data, včetně jedinečného identifikátoru pacienta, ale s výjimkou čísla lékařského záznamu pacienta (de-identified). Konečná, sestavená tabulka s neidentifikovanými daty bude dána k dispozici Andrewu Chappleovi, PhD. pro konečnou analýzu dat. Po dokončení konečné datové tabulky budou tištěné kopie obsažené v určeném výzkumném pořadači zlikvidovány v zabezpečeném uzamčeném odpadkovém koši v kampusu ženské nemocnice. Tabulka bude zašifrována a uložena na heslem chráněném a zašifrovaném notebooku, který je majetkem vyšetřovatelky Felicie LeMoine, MD. Tabulka nebude uložena ani uložena do žádné z různých dostupných služeb internetového úložiště (tj. DropBox, Disk Google atd.)

Pokud v kterémkoli okamžiku studie subjekty na kterékoli paži vykazují známky infekce (horečka, ztuhlost, zimnice, bolest), porod, abrupce (vaginální krvácení) nebo fetální potíže, budou subjekty přijaty do ženské nemocnice k vyvolání porodu/ dodání podle doporučených standardů péče. Dodávajícím lékařem bude buď primární porodník pacientky, nebo specialista na MFM, pokud se subjektu dostalo prenatální péče v zařízení mimo ženskou nemocnici.

Pokud subjekt a plod vykazují známky pokračující stability bez nežádoucích příhod/vedlejších účinků, známky chorioamnionitidy, infekce, porodu nebo abrupce placenty, od okamžiku ruptury do 23 0/7 týdne těhotenství, subjekt bude znovu přijat do ženského oddělení. Nemocniční porodní a porodní jednotka ve 23 0/7 pro pokračující hospitalizaci až do porodu. V době opětovného přijetí dostanou obě léčebné i kontrolní ramena fetální neuroprotektivní síran hořečnatý (6g nasycovací dávka, 6g ve 100ml infuzí po dobu 15-20 minut, následovaná udržovací dávkou 2g/hod rychlostí 50ml/hod. 20 g/500 ml po dobu minimálně 12 hodin), betamethasonová kúra pro fetální zralost plic (12 mg intramuskulárně podaných každých 24 hodin, celkem dvě dávky) a latentní antibiotika (jedna dávka azithromycinu 1 g perorálně se 48hodinovou léčbou ampicilin 2 g intravenózně každých 6 hodin a poté amoxicilin 500 mg perorálně každých 9 hodin po dobu 5 dnů) podle současných standardních postupů péče. Délka léčby síranem hořečnatým bude standardizována na celkem 12 hodin při opětovném přijetí a plán opětovného zahájení léčby, pokud se porod pociťuje jako bezprostřední a v gestačním věku kratším než 34 týdnů. Zatímco subjekty dostávají síran hořečnatý, budou prováděna rutinní hodnocení k posouzení známek toxicity hořčíku, jak je uvedeno v nemocniční politice týkající se podávání hořčíku v těhotenství. Stručně to zahrnuje sledování známek a příznaků předávkování hořčíkem a léčbu glukonátem vápenatým v případě potřeby toxicity hořčíku.

Mezi další příkazy, které mají být zavedeny v době zpětného přijetí, patří opakovaná kultivace moči, kompletní krevní obraz, konzultace s mateřskou fetální medicínou, ultrazvuk plodu, pravidelná strava, IV s fyziologickým roztokem, klid na lůžku s výhodami v koupelně a dvakrát nestresové testování plodu denně. Porodnické ultrazvuky budou opakovat specialisté na mateřsko-fetální medicínu do 24 hodin po opětovném přijetí a nejméně jednou za 7 dní do indikace porodu.

Záchranný cyklus betamethasonu (jednorázová dávka 12 mg intramuskulárně) bude podán, pokud subjekt neporodí do 14 dnů po dokončení úvodního 2-dávkového cyklu betamethasonu a pokud je podezření na porod během následujících sedmi dnů.

Porod po opětovném přijetí bude na uvážení ošetřujícího porodníka, pokud jde o důkaz infekce matky nebo plodu, porod, neuklidňující hodnocení plodu nebo abrupci placenty kromě jakékoli jiné standardní indikace porodu (tj. preeklampsie) nebo pokud pacientka dosáhne 34 0/7 týdne gestačního věku. Cesta porodu bude určena běžnými porodnickými indikacemi.

Všechny hodnocené produkty (studované léky) budou skladovány za vhodných skladovacích podmínek na bezpečném místě v souladu s místními předpisy. Zkoušející je odpovědný za to, že bude vydáván pouze subjektům studie a pouze z oficiálních míst studie oprávněným personálem, jak diktují místní předpisy. Zkoušející je odpovědný za to, aby byl hodnocený přípravek skladován za vhodných podmínek prostředí (teplota, světlo a vlhkost), jak je uvedeno na označení přípravku. Štítky budou připraveny v souladu se správnou výrobní praxí (GMP) a místními regulačními pokyny pro označování.