Laryngoskopia w postępowaniu z drogami oddechowymi noworodków i niemowląt (Optimise-Trial) (Optimise)

Kwalifikujące się dzieci zostaną przygotowane do intubacji zgodnie z lokalnymi SOP oddziałów anestezjologii dziecięcej lub oddziałów intensywnej terapii pediatrycznej. Obowiązkowe monitorowanie będzie obejmowało: SpO2, HR, NIBP.

Indukcja znieczulenia: Wszystkie dzieci objęte tym protokołem zostaną wstępnie natlenione przed indukcją znieczulenia przez jedną minutę przez maskę na twarz z FiO2 = 1,0 i szybkością przepływu 6-10 l/min. Indukcja znieczulenia do intubacji dotchawiczej zostanie przeprowadzona przy użyciu kombinacji leków uspokajających/nasennych, opioidów i niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie.

Następujące leki będą obowiązkowe zgodnie z protokołem:

• Niedepolaryzujący lek zwiotczający mięśnie (NDMR) (rokuronium 0,5-1 mg/kg, cis-atrakurium 0,2-0,5 mg/kg, wekuronium 0,1 mg/kg lub sukcynylocholina 2 mg/kg).
• Jeden lub więcej z następujących środków nasennych (tiopenton 4-7 mg/kg, ketamina 0,5-2 mg/kg, propofol 1-4 mg/kg, midazolam 0,5-1 mg/kg, sewofluran do 8%).

Leki opioidowe i antycholinergiczne mogą być wybrane i podane według uznania prowadzącego anestezjologa

Przed intubacją: Po indukcji znieczulenia i podaniu leku zwiotczającego mięśnie przez 60 sekund do wystąpienia bezdechu będzie prowadzona wentylacja workiem-maską z FiO2 = 1,0 (przepływy 6-10 Lmin-1). Po indukcji wszyscy pacjenci będą sparaliżowani m.in. 0,5-1 mg/kg rokuronium (2 x ED95 (standardowa dawka intubacyjna)) w celu ułatwienia udrażniania dróg oddechowych. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego będzie oceniana za pomocą monitorowania ciągu czterech (TOF). Następnie wykonuje się podanie tlenu, laryngoskopię i intubację dotchawiczą.

Podczas intubacji: Podawanie tlenu podczas intubacji jest obowiązkowe dla każdego uczestnika badania i jest ustandaryzowane w następujący sposób:

• Intubacja ustna: Wszystkim dzieciom intubowanym przez usta podawanie tlenu o niskim przepływie (1 l/kg/min) odbywa się przez konwencjonalną kaniulę nosową dla noworodków. Po podaniu niskoprzepływowego tlenu wykonuje się laryngoskopię i intubację dotchawiczą.
• Intubacja przez nos: Wszystkim dzieciom zaintubowanym przez nos podawanie tlenu o niskim przepływie (1 l/kg/min) odbywa się bezpośrednio przez rurkę nosową. Rurka nosowa jest wprowadzana do jednego z dwóch nozdrzy aż do przestrzeni nosowo-gardłowej, a tlen jest doprowadzany do rurki przez kaniulę tlenową. Po podaniu niskoprzepływowego tlenu wykonuje się laryngoskopię i intubację dotchawiczą.

W przypadku wcześniaka o masie ciała < 1 kg zostanie zastosowana rurka o średnicy wewnętrznej 2,5 bez mankietu. W przypadku wcześniaków i noworodków o masie ciała od 1 kg do 3,0 kg będzie używany bez mankietu przewód ID 3,0. W przypadku niemowląt o masie > 3,0 kg będzie używany rurka z mankietem ID 3.0 lub rurka bez mankietu 3.5. Rurka zostanie przeprowadzona przez jedno z dwóch nozdrzy i przesunięta za pomocą kleszczyków Magilla lub przez usta. W zależności od grupy randomizacji dziecko będzie intubowane przy użyciu wideolaryngoskopu C-MAC z łyżką Millera 1 (Karl Storz, Niemcy) lub przy użyciu standardowego laryngoskopu bezpośredniego ze standardowymi łyżkami Millera nr 0 i Millera nr 1.

Ostrze nr 0 przeznaczone będzie dla dzieci < 1 kg. W przypadku nieoczekiwanej trudnej intubacji zostanie zastosowany algorytm trudnych dróg oddechowych (14). Po pierwszej nieudanej próbie intubacji zrandomizowanym urządzeniem badacze zachęcają do wykonania drugiej próby tym samym urządzeniem, ale na podstawie oceny klinicznej lekarz intubujący może przystąpić do próby tą samą techniką lub zmienić rozmiar łyżki laryngoskopowej, zmienić z jednej techniki na drugą i łącznie zostaną wykonane maksymalnie 4 próby intubacji. Ostatnią próbę intubacji musi wykonać najbardziej doświadczony lekarz na sali. Dodatkowe urządzenia, takie jak mandryn, bougie itp., mogą być używane na każdym etapie procesu intubacji. Jeśli intubacja się nie powiedzie, zastosowany zostanie algorytm trudnego udrażniania dróg oddechowych i założone zostanie nadgłośniowe urządzenie do udrażniania dróg oddechowych - SAD.